Boog Martin
Seit einiger Zeit sind mehrere Kantone daran, Listen mit ambulant durchzuführenden Eingriffen zu definieren und mit unterschiedlichen Umsetzungsvarianten einzuführen. Als Beispiele werden hier die Kantone Luzern und Zürich erwähnt, welche zu den ersten Kantonen in der Schweiz gehörten, die die Behandlung «ambulant vor stationär» («AvS») eingeführt haben. Der Kanton Luzern verwendet ein System mit vorgängigen Kostengutsprachen und einem zeitnahen Controlling, das bei der Rechnungstellung der Spitäler an den Kanton erfolgt. Der Kanton Zürich gibt pro Spital zu erreichende, ambulante Quoten vor und verpflichtet die Spitäler zu einer Dokumentation der Ursachen, die zu einem stationären Aufenthalt geführt haben. Das elektronische Controlling erfolgt retrospektiv. Der Kanton Luzern hat sein Programm per 1. Juli 2017 mit einer Liste von 13 Eingriffen gestartet [1]. Derweil hat der Kanton Zürich die Einführung per 1. Januar 2018 beschlossen. Kürzlich haben auch die Kantone Wallis und Zug die Einführung einer mit Zürich und Luzern abgestimmten Liste und einer an die vom Kanton Luzern angelehnten Umsetzungsvariante bekanntgegeben. Die Kantone haben Kriterien definiert, die einen stationären Eingriff rechtfertigen können.
Per 01.01.2019 ist die Regelung «ambulant vor stationär» des Bundes in Kraft getreten. Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) hat entschieden, dass folgende sechs Eingriffe nur noch vergütet werden, falls sie ambulant vorgenommen werden:
Nur wenn besondere Umstände gemäss Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV, Art. 3c und Tabelle II Anhang 1a vorliegen, die eine stationäre Durchführung erfordern, kann eine Ausnahme von dieser Regel gemacht werden [2].
Mit einer Studie aus dem Jahr 2016 («Ambulant vor stationär. Oder wie sich eine Milliarde Franken jährlich einsparen lassen») [3] hat PricewaterhouseCoopers AG (PWC) dieses Thema durchleuchtet und eine wichtige Diskussionsbasis für zahlreiche Stakeholder geschaffen. PWC fand für 13 selektierte Eingriffe, die sowohl ambulant wie auch stationär in derselben Behandlungsqualität durchgeführt werden können, markante Kostenunterschiede.
Aus dieser Studie resultierten im Wesentlichen die folgenden Erkenntnisse:
Zahlreiche Kantone haben sich bei der Einführung von «Ambulant vor Stationär» auf diese Studie von PWC gestützt.
Im Jahr 2019 hat PWC eine weitere Analyse mit dem Titel «Ambulantisierung - das Gesundheitswesen im radikalen Wandel» publiziert [4]. Dieser Analyse zufolge hat der Trend «ambulant vor stationär» das Schweizer Gesundheitswesen geprägt und eine Abschwächung dieses Effekts ist nicht in Sicht. Im Gegenteil erwartet PWC, dass sich der Trend in den kommenden Jahren mit dem zunehmenden ökonomischen Druck auf die Leistungserbringer noch verstärken wird.
Ebenfalls weist PWC auf fundamentale Fehlanreize im System hin, welche eine nachhaltige Eigendynamik im Ambulantisierungsprozess verhindern.
Die folgenden 2 Schritte sind für eine nachhaltige Lösung unabdingbar:
Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) hat das Schweizerische Gesundheitsobservatorium OBSAN beauftragt, die Zahl der vom stationären in den ambulanten Bereich potenziell verlagerbaren Fälle sowie die Auswirkungen einer solchen Verlagerung auf die Gesundheitskosten zu schätzen [5]. Das Mandat wurde im Rahmen des Änderungsentwurfs für Anhang 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) erteilt. Mit der geplanten Änderung soll für sechs Gruppen von chirurgischen Eingriffen die Verlagerung vom stationären in den ambulanten Bereich gefördert werden. Dieses Mandat soll Transparenz und eine sachliche Diskussionsgrundlage für die Debatte über die Regelung «ambulant vor stationär» schaffen.
Als Bedingung für die Verlagerbarkeit legte das BAG zwei Kriterien fest: Die Aufenthaltsdauer beträgt eine bis maximal zwei Nächte und es dürfen keine Komplikationen oder Komorbiditäten vorliegen, d.h. der patientenbezogene Schweregrad PCCL (PCCL=Patient Clinical Complexity Level) muss null sein.
Die Studie untersucht die Anzahl stationärer und ambulanter Fälle sowie die Kosten für definierte chirurgische Eingriffe. Sie liefert folgende Ergebnisse:
Aufgrund der Unterschiede im Finanzierungsschlüssel kann die Verlagerung von Leistungen in den ambulanten Bereich auf den ersten Blick als eine Kostenverlagerung hin zur OKP (Obligatorische Krankenpflegeversicherung) erscheinen. Die Krankenversicherung übernimmt 100% der ambulant erbrachten Leistungen gegenüber deren 45% bei stationärer Leistungserbringung. Ambulante Eingriffe sind in der Regel kostengünstiger als stationäre Eingriffe und die Kostenunterschiede zwischen den Eingriffen sind zum Teil sehr gross. So können je nach Eingriff 100% Kosten für eine ambulante Leistung weniger als 45% der stationären Kosten betragen. Daher muss eine Abschätzung der Kostenfolgen für die Kantone und für die OKP separat erfolgen.
Die finanziellen Auswirkungen auf die OKP sind für die in dieser Analyse untersuchten Eingriffe nahezu neutral: Es sind weder wesentliche Einsparungen noch nennenswerte Mehrkosten zu erwarten. Die Einsparungen in der Höhe von CHF 90 Millionen würden hauptsächlich bei den Kantonen erfolgen.
Zudem hat das OBSAN auf der Basis der Jahre 2013 – 2016 eine Analyse über die sechs chirurgischen Gruppen in den Kantonen gemäss Anpassung der KLV durchgeführt [6].
Es zeigte sich, dass die Mehrheit der analysierten Eingriffe bereits ambulant durchgeführt wird. In einigen Kantonen ist der Anteil der ambulanten Eingriffe doppelt so hoch wie in anderen. So ist er beispielsweise im Kanton Jura mit 84% doppelt so hoch wie im Kanton Appenzell Innerrhoden mit nur 42%. Die Westschweizer Kantone verzeichnen die höchsten Anteile ambulanter Eingriffe und liegen jeweils über dem Schweizer Durchschnitt. Dies deckt sich mit der Tatsache, dass der Übergang von der stationären zur ambulanten Versorgung in der Westschweiz früher vorangetrieben wurde als in der Deutschschweiz.
Weiter zeigt die Studie, dass noch immer ein grosses Verlagerungspotential besteht. Je nach Kanton könnten zwischen 55% und 80% der untersuchten stationären Eingriffe ambulant durchgeführt werden. Die Verlagerung birgt je nach Kanton ein unterschiedlich hohes Sparpotenzial.
Die wichtige Voraussetzung der einheitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen ist im UVG und MVG erfüllt, in beiden Leistungsbereichen finanzieren die Versicherer 100% als Monisten.
Die Unfallversicherer wie auch die Militärversicherung betonen, dass «ambulant vor stationär» aufgrund der gesetzlichen Grundlage (Naturalleistungsprinzip) schon Versicherer-individuell für sämtliche Eingriffe durchgesetzt werden konnte und weiterhin zur Anwendung gelangt.
Für eine einheitliche Umsetzung stützt sich die Medizinaltarif-Kommission UVG (MTK) auf die Eingriffs-liste des Eidgenössischen Departements des Innern EDI (KVG). Davon sind für die Unfallversicherer primär die Kniearthroskopien, inklusive arthroskopische Eingriffe am Meniskus, relevant.
Für genauere Analysen und um eine Aussage zum Mengengerüst und zum Einsparpotential zu machen, stützte sich die Zentralstelle für Medizinaltarife UVG (ZMT) – als operative Geschäftsstelle der MTK –auf die Abrechnungsdaten 2016/2017 der Suva. Es entstand eine Top-20 DRG-Liste, die vom DRG-Code I18B (Arthroskopie einschliesslich Biopsie und andere Eingriffe an Knochen oder Gelenken) angeführt wurde.
Heruntergebrochen auf den CHOP-Code für die Meniskektomie am Knie resultierte ein Einsparpotential von 54% je Fall zwischen stationärer und ambulanter Behandlung, wie die folgende Abbildung schematisch aufzeigt:
Die ZMT prüfte auch weitere Eingriffe im Bereich der Weichteilgewebe. Dabei figurierte die Leistenhernien-Operation auf Platz 6 der Top-20-Liste. Eine genauere Analyse zeigte jedoch, dass Leistenhernien-Operationen meist zu komplexen Fällen gehörten oder gar beidseitige Operationen vorkamen, welche einer Verlagerung in den ambulanten Bereich im Wege stünden. Bei der Gruppe der einfachen, einseitigen Leistenhernien-Operationen resultierte jedoch nur eine relativ kleine Anzahl von Fällen.
Weitere Weichteileingriffe konnten nicht eindeutig einer Eingriffsgruppe zugeordnet werden, sodass vorläufig auf eine vertieftere Analyse verzichtet wurde.
Bei der Osteosynthesematerial-Entfernung (OSME) ist davon auszugehen, dass einfache OSME bereits heute ambulant durchgeführt werden und der Arzt, je nach Risiko, Alter, Lokalisation, Komplexität oder sozialen Umständen, die Art des Aufenthaltes steuert. Deshalb wurde vorläufig auf eine vertiefte Analyse der OSME ebenfalls verzichtet.
Die MTK hat sich als Vertreterin der Unfallversicherer für eine sukzessive Einführung von UVG-relevanten Eingriffen entschieden. Aufgrund des berechneten Volumens eignet sich die Eingriffsgruppe der Kniearthroskopien einschliesslich der Meniskus-Operationen für eine einheitliche Einführung. Auch in Bezug auf die Codierung wird diese Gruppe aus medizinischer Sicht als sehr gut eingrenzbar beurteilt.
Die Eingriffs-Gruppe «Kniearthroskopien, einschliesslich Eingriffe am Meniskus», beinhaltet die folgenden CHOP Codes, welche seit 01.09.2019 grundsätzlich ambulant durchzuführen sind:
CHOP Codes |
Bezeichnung |
|
---|---|---|
80.26.00 |
Arthroskopie des Knies, nicht näher bezeichnet |
|
80.26.10 |
Diagnostische Arthroskopie des Knies |
|
80.26.99 |
Arthroskopie des Knies, sonstige |
|
80.6X.00 |
Meniskektomie am Knie, nicht näher bezeichnet |
|
80.6X.10 |
Meniskektomie am Knie, arthroskopisch, partiell |
|
80.6X.11 |
Meniskektomie am Knie, arthroskopisch, total |
|
80.6X.99 |
Meniskektomie am Knie, sonstige |
|
80.86.11 |
Débridement am Kniegelenk |
|
80.86.13 |
Exzision eines Meniskusganglions am Kniegelenk |
Die Militärversicherung hat bereits per 01.01.2019 mit der Umsetzung begonnen und stützt sich auf die gesamte BAG-Liste, da die Militärversicherung auch Krankheitsfälle abwickelt.
Es bestehen verschiedene Möglichkeiten zur Überprüfung der Einhaltung der Vorgaben. Gemäss den Erläuterungen des BAG zu den Änderungen der KLV [7] werden nachfolgend zwei Varianten mit ihren jeweiligen Stärken und Schwächen beschrieben.
Variante 1: Vorgängige Bewilligung durch den Versicherer
Soll ein elektiver Eingriff stationär durchgeführt werden, muss vorgängig immer ein Gesuch um Kostengutsprache beim Krankenversicherer gestellt und durch diesen bewilligt werden. Ist eines der genannten Kriterien erfüllt, kann die Kostengutsprache ohne ausführliche Fallprüfung erteilt werden. Andernfalls kann auch ein begründetes Gesuch z.Hd. des Vertrauensarztes eingereicht werden. Die Voraussetzung der vorgängigen Kostengutsprache wird in der KLV festgeschrieben.
Variante 2: Nachträgliche Rechnungskontrolle sowie vorgängiges Kostengutspracheverfahren für Spezialfälle
Fälle, die eine stationäre Behandlung benötigen und eines der Kriterien gemäss KLV Referenz erfüllen, können ohne vorgängige Kostengutsprache seitens Versicherer durchgeführt werden. Die Erfüllung der Kriterien ist seitens Leistungserbringer entsprechend zu dokumentieren respektive zu codieren. Für Fälle ausserhalb der in der KLV-Referenz genannten Kriterien, muss vorgängig eine Kosten- gutsprache beim Versicherer eingeholt werden. Es erfolgt eine Rechnungskontrolle durch den Krankenversicherer. Rechnungen mit den in der Liste aufgeführten CHOP-Codes werden von der Datenannahmestelle der Krankenversicherer zeitnah auf ihre Plausibilität und Erfüllung der Kriterien geprüft. Für stationär erfolgte Eingriffe müssen entweder Codes zur Erfüllung der Kriterien oder eine Kostengutsprache vorliegen. Rechnungen, die keine entsprechende Dokumentation aufweisen, werden zur Einzelfallprüfung ausgesteuert und beim Leistungserbringer wird ein Bericht eingefordert.
Die Installation des Systems ist Sache der Tarifpartner. In der KLV werden keine näheren Vorgaben gemacht. Die Rechnungskontrolle muss durch die Krankenversicherer durchgeführt werden.
Die MTK hat sich für das vorgängige Kostengutsprache-Prüfverfahren (Variante 1) entschieden. Der zusätzliche administrative Aufwand seitens der Versicherer kann über die bereits bestehenden Organisationen und internen Prozesse für die Prüfung von Kostengutsprachen gut bewältigt werden
Üblicherweise reicht der Leistungserbringer bereits heute beim Versicherer für elektive Eingriffe, welche stationär durchgeführt werden sollen, vorgängig ein Kostengutsprachegesuch ein. Bei Notfalleingriffen wie auch für Eingriffe, bei denen sich ein stationärer Aufenthalt aufgrund der intra- oder postoperativen Situation ergibt, kann das Kostengutsprachegesuch im Nachhinein eingereicht werden.
Der Leistungserbringer teilt dem Versicherer im Rahmen des Kostengutsprachegesuchs präzise mit, welche fallspezifischen Kriterien zutreffen, die einen stationären Eingriff erfordern. Der Versicherer prüft, ob die Voraussetzungen für eine stationäre Durchführung erfüllt sind; das heisst es wird geprüft, ob mindestens eines der erforderlichen Kriterien erfüllt ist oder andere spezifische Umstände einen stationären Aufenthalt rechtfertigen. Bei positiver Beurteilung wird entsprechend eine stationäre Kostengutsprache erteilt. Jedoch kann auch trotz erfülltem Kriterium ambulant behandelt werden, wenn es die spezifischen Umstände erlauben. Bei einer stationären Durchführung sind die Kriterien durch das Spital entsprechend im Patientendossier zu dokumentieren.
Massgebend für die Überprüfung eines Kostengutsprachegesuchs für einen stationären Eingriff ist die Liste mit Ausnahmekriterien gemäss der KLV («Kriterien zugunsten einer stationären Durchführung»).
Diese Liste der Kriterien ist jedoch nicht abschliessend. Dies bedeutet, dass auch ohne ein erfülltes Kriterium dieser Liste bei besonderen Umständen eine stationäre Behandlung vergütet werden kann. Dafür sind ein individuelles Kostengutsprachegesuch mit nachvollziehbarer medizinischer Indikation (vgl. Art. 3c Abs. 3 KLV) und eine explizite Kostengutsprache-Erteilung durch den Versicherer notwendig. Andere Gründe, zum Beispiel organisatorische Umstände wie ein langer Anfahrtsweg oder eine späte Operationszeit, rechtfertigen noch keinen stationären Aufenthalt.
Es gilt zu beachten, dass Intra- und postoperativ unerwartete Verläufe oder Komplikationen auftreten können, die eine stationäre Weiterbetreuung notwendig machen. Solche Aspekte müssen im Rahmen des stationären Falls dokumentiert, kodiert und mittels einer DRG-Pauschale vergütet werden.
Im Hinblick auf die geplante Einführung von «Ambulant vor Stationär» hatte die ZMT die Unfallversicherer sowie Leistungserbringer frühzeitig informiert, damit diese ihre notwendigen neuen Abläufe optimal in die bestehenden Prozesse integrieren konnten. Mittels eines Informationsschreibens wurden auch das Prüfverfahren für UVG- und MVG-Fällen sowie die Kriterien für eine stationäre Durchführung inklusive Verweis auf das anzuwendende Kriterien-Raster gemäss KLV erläutert.
Unter der Leitung des Bundesamtes für Gesundheit BAG wurde Ende Juni 2019 eine erste Sitzung mit diversen Stakeholdern zum Thema «AvS» organisiert [8]. Eine Thematik unter vielen, welche an dieser Sitzung diskutiert wurde, war beispielsweise das generelle Problem der Finanzierung der Ausbildung. Die Stakeholder sind sich einig, dass diese Situation schon länger besteht und durch «AvS» akzentuiert wird. Ein Teaching benötigt zusätzliche Personen für die Aufsicht und mehr Zeit. Gewisse Eingriffe (insbesondere ambulante) könnten heute nicht mehr kostendeckend durchgeführt werden, da habe eine Ausbildung keinen Platz mehr. Die Ausbildungsbeiträge der Kantone seien nicht ausreichend. Verschiedene Kliniken suchen und finden neue Lösungen, um die Ausbildung effizienter zu gestalten (Bündeln von Eingriffen, Skill-Labs, etc.).
Das BAG sieht aktuell für dieses Problem keine schnelle Lösung. Eine Möglichkeit, hier weiterzukommen, wäre das Konkordat betreffend die interkantonale Vereinbarung zur Finanzierung der ärztlichen Weiterbildung. Dann könnten auch die Ausbildungsbeiträge der Kantone neu verhandelt werden. Zudem sind aus der Sicht des BAG gewisse Effizienzsteigerungen beim Teaching durchaus möglich. Weitere Termine mit dieser Arbeitsgruppe sind für Herbst 2019 geplant.
Ebenfalls unter der Leitung des BAG wurde eine Arbeitsgruppe einberufen, welche sich der Thematik Monitoring von «Ambulant vor Stationär» widmete [9]. Das primäre Ziel des Monitorings von «AvS» soll die laufende Beobachtung von quantitativen und qualitativen Auswirkungen der KLV-Regelung sein auf
Das Monitoring dient dem EDI, den Kantonen und den Tarifpartnern dazu, adäquat auf die beobachteten Wirkungen zu reagieren.
Betreffend Datenquellen (insbesondere im KVG Bereich) wurde festgehalten, dass Daten zu ambulanten Behandlungen weniger vollständig und aussagekräftig sind als solche zu stationär durchgeführten Eingriffen. Auch ist mit einer zeitlichen Verzögerung von bis zu zwei Jahren zu rechnen, bis offizielle, verlässliche und validierte Daten zur Verfügung stehen.
Die Analyse der Fallzahlen soll Aufschluss über die Entwicklung der stationären und ambulanten Durchführung der Eingriffe und allfällige gewollte oder ungewollte weitere Verlagerungseffekte geben.
Die weitere Analyse zu den angewendeten Prüfverfahren und deren Umsetzung soll Erkenntnisse zu Vor- und Nachteilen der administrativen Umsetzung sowie Verbesserungsmöglichkeiten liefern. Für die Arbeitsgruppe wäre interessant ableiten zu können, welches Verfahren (ex ante vs. ex post) effizienter ist bezüglich Verlagerungseffekt oder bezüglich des administrativen Aufwands.
Die ZMT plant als ersten Schritt ein Monitoring auf Basis der Daten der Militärversicherung, welche mit der Umsetzung bereits per Anfang dieses Jahres begonnen hatten. Dabei wird analysiert, ob bereits ein Verlagerungseffekt von stationären zu ambulanten Behandlungen für die sechs obligatorischen Eingriffsgruppen gemäss EDI feststellbar ist und ob anhand der Daten eine Aussage über die Ablehnungsgründe zugunsten einer stationären Behandlung gemacht werden kann. Erste Resultate über diese möglichen Entwicklungen werden ab dem Frühjahr 2020 erwartet.
Ein «AvS» Monitoring über die Daten und die Entwicklung bei den Unfallversicherern wird voraussichtlich ab dem 2. Quartal 2020 erstellt. Dafür muss vorgängig sichergestellt werden, dass der ZMT entsprechende Daten und Kennzahlen der Unfallversicherer schweizweit zur Verfügung gestellt werden, damit repräsentative Analysen möglich werden. Des Weiteren plant die ZMT auch zu prüfen, ob sich aus Sicht Unfallversicherer noch weitere Eingriffsgruppen für eine Ergänzung der aktuellen Eingriffsliste eignen würden.
Martin Boog
Zentralstelle für Medizinaltarife UVG
Bereich stationäre Tarife
martin.boog@zmt.ch