Versicherungsmedizin aus klinisch-epidemiologischer Perspektive Ein Konzeptpapier zur Diskussion

Wout de Boer1, Sören Brage2, Regina Kunz3

Unter der Flagge der Versicherungsmedizin verrichten Ärzte in Europa vergleichbare Tätigkeiten. Dabei hat die Versicherungsmedizin – im Gegensatz zu den meisten klinischen Disziplinen – kein gemeinsamen Selbstverständnis über Wissensinhalte und Fertigkeiten, welches länderübergreifend gültig ist. Dieser Artikel dokumentiert das Vorhandensein länderübergreifender versicherungsmedizinischer Kernaufgaben und wirbt für die Errichtung einer gemeinsamen Wissenbasis zur wissenschaftlichen Unterfütterung der Beurteilungen, Empfehlungen und Entscheidungen in der Versicherungsmedizin.

Unter der Flagge der Versicherungsmedizin verrichten Ärzte in den Ländern Europas vergleichbare Tätigkeiten. Zu einem grossen Teil geht es bei dieser Arbeit um Krankschreibung und Arbeitsunfähigkeit, also um Bereiche mit grossen gesellschaftlichen Auswirkungen und Implikationen. Dabei hat die Versicherungsmedizin – im Gegensatz zu den meisten klinischen Disziplinen – kein gemeinsames Selbstverständnis über Wissensinhalte und Fertigkeiten, welches länderübergreifend gültig ist. Dies behindert und verhindert, dass sich die Versicherungsmedizin auch wissenschaftlich entwickelt. Ein wichtiger Unterschied zwischen den Einschätzungen behandelnder Ärzte und denen von Versicherungsmedizinern und Gutachtern liegt in der Menge belastbarer Evidenzen, die jeder Gruppe zur Verfügung stehen, in ihren Möglichkeiten, auf diese Quellen zuzugreifen, und ihren Fähigkeiten, die verfügbaren Evidenzen in der Entscheidungsfindung zu integrieren.

Gemeinhin wird die Versicherungsmedizin als ein Bereich betrachtet, der stark in die nationale Sozialgesetzgebung oder die Policen privater Versicherer eingebettet ist und der daher nur begrenzt über die jeweiligen Grenzen hinaus auf andere Länder übertragbar ist. Die Vetreter dieser Sichtweise übersehen jedoch, dass die medizinischen Themen der Versicherungsmedizin sehr ähnliche Fragen behandeln, auch wenn die rechtlichen Implikationen in den einzelnen Ländern voneinander abweichen können. Damit entspricht die Perspektive «Gleiche medizinische Fragen, unterschiedliche rechtliche Implikationen» der aus der klinischen Medizin bekannten Forderung «Globalize the evidence, localize the decision» [1] und ermöglicht in einer internationalen Zusammenarbeit die Entwicklung einer gemeinsamen, soliden, wissenschaftlichen Grundlage für Empfehlungen und Entscheidungen in der Versicherungsmedizin. Um in diesem Punkt weiterzukommen, brauchen wir ein gemeinsames Verständnis über die typischen Tätigkeiten von Ärzten in der Versicherungsmedizin und wie wir diese Tätigkeiten für die Forschung zugänglich machen können.

 

«Versicherungsmedizin ist, was Versicherungsmediziner tun»

Dazu haben W. de Boer, W. Wiholm und S. Brage zusammen mit der EUMASS[a] eine Studie durchgeführt und mit empirischen Methoden geklärt, welches Grundverständnis von «Versicherungsmedizin» in den verschiedenen europäischen Ländern besteht, welche Fachpersonen welche Art von Tätigkeiten verrichten und in welchem Kontext diese Tätigkeiten erledigt werden [2]. In einem zweiten Schritt haben wir, die Autoren, diese Aufgaben mit der Methodik der klinischen Epidemiologie verknüpft, um sie für die klinische Forschung zugänglich zu machen.


[a]EUMASS = European Union of Medicine in Assurance and Social Security
 

 

Identifizierung der Aufgaben in der Versicherungsmedizin

Aus den Ergebnissen eines Workshops zum Thema «Was kennzeichnet die Versicherungsmedizin?» mit Mitgliedern des EUMASS-Councils[b] haben wir eine Umfrage durchgeführt, mit einer vorläufigen Beschreibung, was Versicherungsmedizin darstellt, typischen Aufgaben und Tätigkeiten, welche die Versicherungsmedizin begründen, mit der Bitte, fehlende Aufgaben und Tätigkeiten hinzuzufügen. Diese Umfrage wurde an die 21 Ländervertreter im EUMASS-Councils zirkuliert. Wir fragten nach Art und Anzahl der Fachpersonen, die diese Aufgaben in jedem Land wahrnehmen, sowie das organisatorische Umfeld, in dem diese Arbeit geleistet wird. Dabei war es unser Ziel, einen belastbaren, aber nicht unbedingt abschliessenden Überblick zu erstellen. Die Befragten hatten die Möglichkeit, weitere Informationen in Freitextfeldern zu ergänzen, um pro Aufgabe die vorhandenen Systeme, Organisationen und die jeweilige Fachrichtung der Ärzte zu beschreiben, die die Aufgaben typischerweise abdeckten.


[b]Die Mitglieder des EUMASS-Councils sind in ihren Ländern führende Experten der Versicherungsmedizin, wie z.B. Gutachter in leitenden Positionen, Chefärzte etc.
  

 
Wir kategorisierten Versicherungsorganisationen als öffentliche oder soziale Versicherer, wenn staatliche Stellen den Versicherungsschutz gewährleisteten oder private Einrichtungen unter staatlicher Aufsicht tätig waren; als private Versicherer, wenn Einzelpersonen ihren Versicherungsschutz direkt beim Versicherer erwarben, also ohne eine gruppen- oder arbeitgebergestützte Versicherung; und Unfallversicherer, die eine von öffentlichen und privaten Einrichtungen gewährte Entschädigung für unfallbedingte Verletzungen oder Todesfälle sicherstellten. Wir unterschieden dabei zwei Arten von Ärzten: Spezialisten für Versicherungsmedizin, also Ärzte, die als Hauptberuf (mit oder ohne formelle Ausbildung) versicherungsmedizinische Tätigkeiten ausübten, und externe Ärzte für Versicherungsmedizin, meist behandelnde Ärzte, die als Nebentätigkeit zu ihrer Arbeit in der Patientenversorgung auch versicherungsspezifische Aufgaben übernahmen.

An der Umfrage 2013 nahmen leitende Ärzte aus sechzehn Ländern (Belgien, Deutschland, Finnland, Frankreich, Grossbritannien, Italien, Kroatien, Niederlande, Norwegen, Polen, Rumänien, Schweden, Schweiz, Slowakei, Tschechien, Ungarn) teil, die 55 % der europäischen Bevölkerung abdecken. In einem Folgeworkshop erarbeiteten die Teilnehmer ein gemeinsames Verständnis von Begriffen, Organisationsstrukturen und Kernaufgaben. Wir haben die Beschreibungen der versicherungsmedizinischen Tätigkeiten in Assessments (z.B. Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit durch Unfall, Krankheit, Schwangerschaft oder Beurteilung von Invalidität für Arbeit und ausserberufliche Tätigkeiten) und in Massnahmen (z.B. Interventionen zur Unterstützung bei der beruflichen Wiedereingliederung) unterteilt. Tabelle 1 beschreibt die finale Zusammenstellung der Kernaufgaben. Darüber hinaus können Ärzte in einzelnen Ländern weitere Aufgaben erhalten haben, dies aber nur in einzelnen oder wenigen Ländern.

 

Kernaufgabe

Beantwortet Fragen

1. Risikobewertung für Privatversicherer

... zum Risiko, dass eine Person aufgrund gesundheitlicher Einschränkungen Versicherungsleistungen geltend machen wird.

2. Bestätigung der Arbeitsunfähigkeit (‘Krankschreibung’)

... ob und inwieweit Arbeitnehmer aufgrund von gesundheitlichen Beeinträchtigungen nicht in der Lage sind, ihre beruflichen Tätigkeiten zu verrichten.

3. Begutachtung von Langzeitarbeitsunfähigkeit

... inwieweit Arbeitnehmer in der Lage sind, eine Form von geeigneter Arbeit zu verrichten, trotz vorhandener gesundheitlicher Einschränkungen.

4. Beurteilung der Funktionalität in Lebensbereichen ausserhalb der beruflichen Tätigkeiten

... inwieweit diese Person wegen gesundheitlicher Probleme Unterstützung für die Bewältigung von Alltagsaufgaben benötigt (‘Funktionalität’) und wenn ja, welche Art von Unterstützung.

5. Massnahmen zur Förderung der Teilhabe

... zur Wirksamkeit spezifischer Massnahmen, um die Rückkehr an den Arbeitsplatz oder andere Formen gesellschaftlicher Teilhabe zu fördern.

6. Monitoring des Verbrauchs von Gesundheitsleistungen*

... über die Verwendung von Gesundheitsleistungen und Bewertung der Angemessenheit (z.B. die WZW-Kriterien zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit).

7. Beurteilung von Beeinträchtigungen und Verifizierung deren Kausalität**

... über das Vorhandensein von gesundheitlichen Beeinträchtigungen bei bestimmten Personen und über deren Ursache.

Tabelle 1: Ärztliche Kernaufgaben im Rahmen der Versicherungsmedizin

*Monitoring des Einsatzes von Gesundheitsleistungen wurde aus Belgien, Kroatien, Frankreich, Deutschland, Ungarn, Polen, Schweden und der Schweiz gemeldet. Andere Länder haben diese Aktivität nicht als eine zentrale Aufgabe der Versicherungsmedizin ausgewiesen.

**Antworten aus Tschechien, Finnland, Frankreich, Deutschland, Italien, den Niederlanden, Polen und der Schweiz. Andere Länder haben die Kausalitätsbewertung nicht als zentrale versicherungsmedizinische Aufgabe ausgewiesen.


Verknüpfung von versicherungsmedizinischen Kernaufgaben und ärztlichen Kernaktivitäten

In einem nächsten Schritt haben wir eine Struktur entworfen, wie sich die Kernaufgaben von Versicherungsmedizinern mit der Methodik der klinischen Epidemiologie verknüpft lassen. Wir haben die klinische Epidemiologie als Referenzmethode gewählt, da sie über einen methodischen Werkzeugkasten verfügt, der es ermöglicht, die Kernaktivitäten von praktizierenden Ärzten zu erforschen, wenn sie einzelne Patienten betreuen, aber auch Massnahmen, die auf der Systemebene durchgeführt werden. Versicherungsmediziner, die sich mit der Beurteilung einzelner Antragsteller befassen, aber auch Aufgaben auf der Systemebene haben, benötigen ähnliche Fähigkeiten und Fertigkeiten. Die Erforschung anderer Aspekte der Versicherungsmedizin, wie soziologische Fragen oder rechtliche Aspekte, erfordern das Methodenrepertoire der jeweiligen Disziplin.

Bei unserer Konzeptarbeit sind wir folgendermassen vorgegangen: Wir haben die Aufgaben in die einzelnen Aktivitäten heruntergebrochen, die bei der Umsetzung jeder Aufgabe typischerweise durchgeführt werden müssen und haben diese Aktivitäten mit dem methodischen Forschungsrepertoire der klinischen Epidemiologie verknüpft: Bestimmung von Normalität und Abnormalität; Diagnosestellung von Gesundheitszuständen (wie Rückenschmerzen, traumatische Hirnverletzungen, Fibromyalgie) und sozialen Bedingungen (wie Arbeitsfähigkeit); Verifizierung kausaler Zusammenhänge; Bestimmung von erhöhten oder erniedrigten Risiken; Erstellen von Prognosen; Feststellung, Empfehlung oder Verordnung geeigneter Behandlungen; Prävention von unerwünschten Gesundheitszuständen (z.B. Chronifizierung) und sozialen Bedingungen (wie Arbeitsunfähigkeit) und Modifikation von Verläufen [3] .

Anschliessend haben wir die versicherungsmedizinischen Aufgaben in zwei und mehr ärztliche Kerntätigkeiten heruntergebrochen: Zur Beantwortung von versicherungsmedizinischen Anfragen müssen Versicherungsmediziner, Gutachter und externe Ärzte mit versicherungsmedizinischen Aufgaben ärztliche Kerntätigkeiten durchführen, um die relevanten Informationen zu sammeln, auf deren Grundlage sie eine Einschätzung abgeben können, welche dem Versicherer eine vertrauenswürdige Antwort gibt (Tabelle 2). Für jede ärztliche Kerntätigkeit verfügt die klinische Epidemiologie über ein gut getestetes methodisches Instrumentarium, um die relevanten Forschungsarbeiten durchzuführen. In zahlreichen informellen Gesprächen mit Experten aus der Versicherungsmedizin und der klinischen Epidemiologie haben wir die Plausibilität unserer Operationalisierung von versicherungsmedizinischen Aufgaben überprüft.


Kernaufgaben von Versicherungsmedizinern

Übersetzung in das methodische Framework der klinischen Epidemiologie

1. Beurteilung der Gesundheitsrisiken von Personen, die einen Versicherungsschutz beantragen (im Rahmen einer Lebensversicherung, Arbeitsfähigkeit, Gesundheitsversorgung)

- Screening auf Merkmale, die mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko verbunden sind.
 
- Prognose zum Verlauf einer Krankheit nach ihrem Ausbruch.
 
Vorhersage über typische diagnostische, therapeutische und rehabilitative Massnahmen.

2. Bestätigung der Arbeitsunfähigkeit (‘Krankschreibung’)

- Diagnose einer kurzfristigen krankheitsbedingten Arbeitsfähigkeit.
 
- Prognose zur Dauer der Gesundheit-/Funktionsstörung mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit (oft unter Einbezug des professionellen Konsensus als Referenz).
 
- Behandlungsmassnahmen mit Einfluss auf den Ausgang einer Krankheit.

3. Begutachtung von Langzeitarbeitsunfähigkeit für berufliche Tätigkeiten und soziale Teilhabe

- Begutachtung als ‘diagnostischer Test’ zur Feststellung der Fähigkeit oder Unfähigkeit von Antragstellern zu arbeiten und ihren eigenen Lebensunterhalt zu verdienen.
 
- Prognose über den zukünftigen Gesundheits- und Funktionsstatus der Antragsteller.
 
- Anwendung von Massnahmen zur Verbesserung der Funktionsfähigkeit und des Gesundheitszustands.
 
- Präventive Interventionen zur Vorbeugung von gesundheitlichen/sozialen Einschränkungen.

4. Beurteilung der Funktionalität in ausserberuflichen Lebensbereichen

- Anwendung von Massnahmen, die die soziale Teilhabe von Menschen mit Behinderungen erleichtern können.
 
- Prävention von gesundheitlichen/sozialen Bedingungen, die die soziale Teilhabe verschlechtern und verhindern können.

5. Förderung der beruflichen und gesellschaftlichen Teilhabe

- Einsatz von geeigneten Interventionen zur beruflichen Wiedereingliederung erkrankter Arbeitnehmer.
 
- Prognose, welche Art von Personen von welchen Interventionen und Massnahmen profitieren können oder nicht.
 
- Prävention von gesundheitlichen/sozialen Bedingungen, die eine berufliche/soziale Teilhabe verschlechtern und verhindern.

6. Monitoring der Verwendung von Gesundheitsleistungen

- Überprüfung von etablierten oder innovativen Gesundheitsleistungen auf Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Sicherheit.
 
- Sicherstellung eines wirtschaftlichen Einsatzes von diagnostischen und therapeutischen Interventionen.

7. Beurteilung der Kausalität von gesundheitlichen Beeinträchtigungen (z.B. Unfall)

- Diagnose von Pathologien, Erkrankungen oder Verletzungen.
 
- Überprüfung eines ursächlichen Zusammenhangs zwischen einem vorangegangenen Ereignis («Unfall») und einer gesundheitlichen Beeinträchtigung.

Tabelle 2: Framework zur Verknüpfung der versicherungsmedizinischen Kernaufgaben mit dem methodischen Instrumentarium der klinischen Epidemiologie

Allgemeine Überlegungen

Unsere Umfrage in 16 europäischen Ländern identifizierte sieben gemeinsame Kernaufgaben der Versicherungsmedizin: Risikobewertung (vor allem, aber nicht ausschliesslich für Privatversicherer), Zertifizierung von krankheits- und unfallbedingter Arbeitsunfähigkeit, Begutachtung bei krankheits- und unfallbedingter Langzeit-Arbeitsunfähigkeit, Assessment der Funktionalität in Lebensbereichen ausserhalb der Berufstätigkeit, Massnahmen zur Förderung der Teilhabe, Monitoring der Verwendung von Gesundheitsleistungen und Begutachtung von Beeinträchtigungen und Verifizierung von Kausalität. Diese Aufgaben bilden das Gros der Tätigkeiten, die unter dem Oberbegriff «Versicherungsmedizin» geleistet werden. Am häufigsten beschäftigen sich die Spezialisten in der Versicherungsmedizin mit der Begutachtung von gesundheitlichen Einschränkungen und Behinderung mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Die Risikobewertung für Privatversicherer wurde in dieser Umfrage (mit ihrer Zielgruppe Sozialversicherer) am wenigsten häufig aufgeführt.

Die Beschreibung der Versicherungsmedizin nach Kernaufgaben öffnet die Pforten für Forschung, für professionelle Weiterbildung und für Qualitätskontrolle, da sie sich auf die spezifischen Tätigkeiten der Akteure und nicht auf Organisationsstrukturen konzentriert. Die wissenschaftliche Perspektive führt von den Aufgaben und den Fragen, die diesen Aufgaben zugrunde liegen, geradewegs zur Evidenz, die für die Beantwortung dieser Fragen erforderlich ist – oder erforderlich wäre, selbst wenn sie zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht verfügbar ist.

Tabelle 2 veranschaulicht das Spektrum an ärztlichen Tätigkeiten, die unter Verwendung der besten verfügbaren Evidenz durchgeführt werden müssen, bevor es möglich ist, die umfassende Beurteilung zu fällen, nach welcher der Versicherungsmediziner angefragt wurde. Durch die Verlinkung von versicherungsmedizinischen Kernaufgaben mit ärztlichen Kernkompetenzen und einer weiteren Verknüpfung mit dem Werkzeugkasten der klinischen Epidemiologie können wir auf eine gut erprobte Methodik verweisen, um die dringend erforderliche Forschung auch durchzuführen. Die Fragmentierung in spezifische Tätigkeiten bietet die Chance, eine fokussierte Forschungsfrage zu entwickeln, um für jede Aktivität zuverlässige Evidenz zu generieren und Versicherern und Patienten/Antragstellern belastbare Antworten zu liefern.

Unser Konzept bedarf der Diskussion mit Versicherungsmedizinern und den behandelnden Ärzten, die versicherungsmedizinische Aufgaben durchführen. Darüber hinaus erfordert es eine empirische Überprüfung. In einem ersten Schritt startete die Autorin dieses Artikels ein Projekt mit Versicherungsmedizinern und Gutachtern in verschiedenen Ländern Europas, um die medizinischen Fragen zu identifizieren, auf die die Ärzte bei der Beantwortung der Fragen der Versicherer stiessen: Welchem spezifischen Informationsbedarf begegnen die Ärzte in den konkreten Fällen des Tagesgeschäfts? Falls der Arbeitgeber, also der Versicherer, medizinische Empfehlungen für typische Fragen anbietet, wie viele der Empfehlungen basieren tatsächlich auf expliziten wissenschaftlichen Erkenntnissen? Wenn nicht, warum nicht? Und wenn ja, wäre es möglich, diese evidenzbasierten wissenschaftlichen Erkenntnisse mit anderen zu teilen? Eine solche Herangehensweise würde helfen zu verstehen, welche Evidenz Versicherungsmediziner und Mediziner benötigen, um die erforderlichen ärztlichen Einschätzungen und Empfehlungen zu krankheits- oder unfallbedingten funktionellen Beeinträchtigungen abzugeben.

Die Einschätzungen der Gutachter und Versicherungsmediziner bestimmen die Chancen der Antragsteller auf Leistungen der Invaliden-, Unfall-, Privatversicherung [4]. Empirische Evidenz dokumentiert den subjektiv wahrgenommenen Bedarf von Versicherungsmedizinern und Gutachtern für bessere Evidenz in der Versicherungsmedizin [5]. Versicherer und Gesellschaft müssen die Mittel für relevante Forschung bereitstellen, um Versicherungsmediziner, Gutachter und behandelnde Ärzte besser für ihre versicherungsmedizinischen Aufgaben zu rüsten.

Weitere Ansätze zur Erstellung einer Evidenzbasis für die Versicherungsmedizin sind möglich und nötig. Wir laden Sie ein: Schicken Sie uns Ihre Meinungen und Kommentare zu diesem Artikel an:

ebim, Evidence-based Insurance Medicine
Departement Klinische Forschung
Unispital Basel

regina.kunz@usb.ch

 

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Regina Kunz
Professorin für Versicherungsmedizin
EbIM Forschung & Bildung
Departement Klinische Forschung
Universitätsspital Basel und Universität Basel
Spitalstrasse 8+12
4031 Basel

regina.kunz@usb.ch
 
  

1 Mitglied Scientific Committee EUMASS, Insurance Physician bei Lechner Consult, Rotterdam, Niederlande

2 Mitglied Scientific Committee EUMASS, Medizinischer Chefarzt a.D. NAV, Norwegische Sozialversicherung, Oslo, Norwegen

3 Professorin für Versicherungsmedizin, Research Unit Evidenzbasierte Versicherungsmedizin (EbIM), Departement Klinische Forschung, Universität Basel, Unispital Basel, Schweiz


Literaturverzeichnis

  1. Eisenberg JM. Globalize the evidence, localize the decision: evidence-based medicine and international diversity. Health Aff (Millwood). 2002;21(3):166-8.
  2. de Boer WEL, Wiholm W, Brage S. Insurance Medicine in Europe. EUMASS Congress 2014; Stockholm 2014. p. 76.
  3. Fletcher RW, Fletcher SW, Fletcher GS. Clinical Epidemiology. The Essentials. 5th edition ed: Lippincott, Williams & Wilkins; 2012.
  4. Barth J, de Boer WE, Busse JW, Hoving JL, Kedzia S, Couban R, et al. Inter-rater agreement in evaluation of disability: systematic review of reproducibility studies. Bmj. 2017;356:j14.
  5. Kunz R, Verbel A, Weida R, et al. Evidence needs, training demands, and opportunities for knowledge translation in social security and insurance medicine. A survey across Europe. (eingereicht, in Revision).