Innovative Lösungsansätze im Bereich der beruflichen Wiedereingliederung

Jonas Meier

Berufliche Wiedereingliederung_840px, Berufliche Wiedereingliederung

Menschen, die aufgrund eines Unfalles oder einer Erkrankung die bisherige Arbeit nicht (unmittelbar) wieder aufnehmen können, sind mit verschiedenen Herausforderungen konfrontiert. Ziel des Kompetenzzentrums für berufliche Eingliederung der Rehaklinik Bellikon ist es, Betroffene wieder ins Leben und in den Beruf zu integrieren und damit einen hohen gesellschaftlichen und volkswirtschaftlichen Nutzen zu stiften. Die vier aktuellen Herausforderungen werden beschrieben und die Lösungsansätze im Rahmen der Ambulantisierungsstrategie der Rehaklinik Bellikon aufgezeigt.

Herausforderung

Eine Lücke im System der integrierten Versorgung

Menschen, die verunfallen oder erkranken, sollten sich frühzeitig nach dem Unfallereignis oder der erhaltenen Diagnose mit der eigenen beruflichen Zukunft auseinandersetzen können. In einer ersten Phase besteht insbesondere in Akutspitälern, aber auch seitens der Unfall- oder Krankentaggeldversicherung, noch keine Begleitung in beruflichen Fragestellungen. Die Sozialdienste und Case Manager in Akuthäusern sind in erster Linie spezialisiert auf die Rückführung der Patientinnen und Patienten nach Hause oder in eine Pflegeeinrichtung und nicht auf die Rückführung an die Arbeit.

Lösungsansatz A
Die Rehaklinik Bellikon hat im Jahr 2020 die «Sprechstunde Wiedereingliederung»1 entwickelt, welche als niederschwellige berufliche Triagestelle an ausgewählten Standorten (USZ, KSA, CURA) angeboten wird. Die Sprechstunde Wiedereingliederung ist Anlaufstelle für stationäre und ambulante Patient*innen, welche aufgrund ihrer Einschränkungen ihre angestammte Tätigkeit in Zukunft voraussichtlich nicht mehr ausüben können, die Unterstützung bei der Wiederaufnahme der Arbeit benötigen, deren Arbeitsstelle gekündigt wurde oder die einen Stellenverlust befürchten müssen. Die Patient*innen werden von Ärzt*innen für ein Beratungsgespräch angemeldet. Bei diesem Gespräch werden eine Situationsanalyse sowie eine Einschätzung der beruflichen Zukunft und der sozialversicherungsrechtlichen Rahmenbedingungen erstellt. Sofern angezeigt, werden in der Sprechstunde Wiedereingliederung in Absprache mit den zuständigen Kostenträgern/Sozialversicherungen Folgemassnahmen empfohlen. Es erfolgt eine schriftliche Berichterstattung zu Handen der Zuweiser*innen mit konkreter Empfehlung bezüglich des weiteren Vorgehens.

Durch den niederschwelligen Zugang zur Beratung können vielen Betroffenen (und Angehörigen) berufliche Perspektiven aufgezeigt werden. Mit fundierten Informationen zu beruflichen Angeboten/Programmen (in der RKB oder bei anderen Anbietern) und zu den Leistungen der Sozialversicherungen wird der Wiedereingliederungsprozess initiiert. Die Koordination mit den Sozialversicherungen hilft zudem frühzeitig allfällige Massnahmen- und Versorgungslücken zu schliessen und ebnet den Weg in eine effiziente und nachhaltige berufliche Integration. Der RKB gelingt es mit dieser zielgerichteten Unterstützung, einen wesentlichen Beitrag zur Verbesserung der integrierten Versorgung zu leisten.

Lösungsansatz B
Kurz nach einem Krankheits- oder Unfallereignis bestehen aus Sicht der UVG-, respektive KVG/KTG-Versicherer nur wenige Optionen, ihre Versicherten bezüglich der beruflichen Integration wirkungsvoll und aktiv zu steuern, da der Heilungsprozess in der medizinischen Phase im Vordergrund steht. Da eine frühzeitige Auseinandersetzung mit beruflichen Inhalten (z. B. einer Umschulung oder einer beruflichen Weiterentwicklung) auch eine rehabilitative Wirkung zeigt und Perspektiven für die Betroffenen aufzeigt, setzt die Suva seit vielen Jahren bei ausgewählten Fällen mit einer erkannten Wiedereingliederungsproblematik auf die «ambulante Berufsberatung»der RKB.

Die frühzeitige Berufsberatung durch Fachpersonen der Rehaklinik Bellikon ermöglicht den Betroffenen, sich intensiver mit der Berufswahl und der damit verbundenen Lebensplanung bei Unfallfolgen auseinanderzusetzen. Es werden unter Berücksichtigung der bisherigen Bildungslaufbahn und der Erwerbsbiografie konkrete berufliche Wege erarbeitet, die später in eine erfolgreiche, wirtschaftlich verwertbare Erwerbstätigkeit führen. Erfahrene und sozialversicherungsrechtlich ausgebildete Berufsberatende begleiten diesen anspruchsvollen Prozess individuell und spezifisch. Dabei werden Beratungsmethoden nach den neusten wissenschaftlichen Erkenntnissen eingesetzt und mit einer spezialisierten Testdiagnostik ergänzt. Für die konkreten beruflichen Wege müssen gesellschaftliche und arbeitsmarktbezogene Entwicklungen, respektive die aktuellen Angebote auf dem Bildungsmarkt, mitberücksichtigt werden.

Die umfassende Beratungsarbeit der Berufsberatenden unterstützt die rasche Rückkehr in einen Arbeitsprozess oder die unmittelbare Aufnahme einer Ausbildung. Sie schafft zudem Entscheidungsgrundlagen für die zuweisenden Versicherungsträger. Die Berichterstattung der Berufsberatung enthält daher nicht nur die Abklärungsergebnisse und konkreten Vorschläge für eine nachhaltige berufliche Eingliederung, sondern auch Angaben zur möglichen Verwertbarkeit von Bildungsabschlüssen oder Arbeitserfahrungen im ersten Arbeitsmarkt.

In der Praxis zeigt es sich, dass die Berichterstattung und Koordination der Berufsberatung beschleunigend wirkt im Übergang von der Unfall- zur Invalidenversicherung (siehe auch nächste Herausforderung) und hilft, nachhaltige Lösungen zu erwirken.

Herausforderung

Übergang medizinische Phase zur beruflichen Wiedereingliederung

Bedingt durch das Sozialversicherungsrecht, das in der Schweiz die Zuständigkeiten bezüglich medizinischer Rehabilitation (KVG, UVG) und beruflicher Integration (IVG) unterscheidet, entsteht für die ganzheitliche Rehabilitation oft eine sequentielle Massnahmenplanung mit erschwerten Übergängen und zeitlichen Verzögerungen oder auch Versorgungslücken, die sich nachteilig auf alle Beteiligten auswirken.

Lösungsansatz
Umfassende Arbeitsorientierte Rehabilitation:
Die RKB fokussiert mit dem Angebot einer arbeitsorientierten Rehabilitation3 die erfolgreiche Rückkehr der Patient*innen an ihren bisherigen oder an einen neuen Arbeitsplatz. Gezielte und systematische Therapiemassnahmen unterstützen dabei Patient*innen nach einem unfall- oder krankheitsbedingten Ausfall, ihr Ziel zu erreichen. Das Angebot richtet sich an Patient*innen, bei denen sich die angedachte Wiederaufnahme der Arbeit aus medizinischen Gründen (beispielsweise aufgrund reduzierter körperlicher oder kognitiver Belastbarkeit oder aufgrund von komplexen Schmerzproblemen) oder wegen erschwerenden psychosozialen Belastungsfaktoren, verzögert oder nicht wunschgemäss gelungen ist. Das Angebot kann je nach Situation auch im Rahmen eines ambulanten Rehabilitationsprogrammes (Tages-Rehabilitation, bei Bedarf mit Übernachtungsmöglichkeit) durchgeführt werden.

Um den Ansprüchen einer komplexen Unfallrehabilitation zu entsprechen, führt die RKB das Kompetenzzentrum für berufliche Eingliederung (KbE). Das KbE orientiert sich an den Grundsätzen der evidenzbasierten lebensbegleitenden Beratung4 und vertritt mit seiner Vision «alle Menschen sollen eine berufliche Zukunft haben können» eine Werthaltung mit Offenheit für menschliche Entwicklungsprozesse (lebenslanges Lernen).

Übergang zur beruflichen Eingliederung:
Die Mitarbeitenden des KbE engagieren sich in drei Teams, mit über 30 Fachpersonen verschiedener Professionen in intensiver interprofessioneller Zusammenarbeit für eine lückenlose und hochwertige Begleitung und Rückführung der Patient*innen in eine Erwerbstätigkeit. Das auf ergotherapeutische Methoden spezialisierte Team «Berufsorientierte Therapie» agiert als Bindeglied zwischen der medizinischen Phase und der anschliessenden beruflichen Eingliederung. Dies beinhaltet insbesondere das Training von berufsspezifischen Fähigkeiten (körperlich, kognitiv und psychisch) mittels Arbeiten in der Holz- und Metallwerkstatt, diversen Montageaufgaben, Büro-Arbeiten und im Gewächshaus. In einem Rohbau-Gebäude, das mit einer realen Baustelle vergleichbar ist, werden Fähigkeiten wie Ausdauer, körperliche Belastbarkeit, Gleichgewicht, konstruktive Fähigkeiten sowie Geschicklichkeit und Tempo erworben und trainiert. Der Fokus «Beruf» gewinnt an Stellenwert in der Ergotherapie, im Jahr 2020 war das Jahresschwerpunkt Thema des Ergotherapeut*innen Verbandes der Schweiz5 die «berufliche Integration».

Abklärungsmassnahmen in Koordination der Sozialversicherungen:
Im KbE werden Eingliederungsprodukte für verschiedene Sozialversicherungen angeboten. Während beispielsweise die berufsorientierte Therapie noch seitens des UVG finanziert wird, sind berufliche Abklärungen über das IVG abgedeckt. Um einem Behandlungsunterbruch entgegen zu wirken, wurde ein Kooperationsmodell entwickelt, das den Übergang zwischen den Sozialversicherungen Suva und IV regelt. Verunfallte werden seitens der RKB triagiert und die in Frage kommenden Fälle werden alle zwei Wochen in einer Sprechstunde einer Vertretung der IV-Stelle Aargau vorgestellt. Die IV-Stelle Aargau kann anschliessend (nach dem Aktenstudium der durch die RKB vorbereiteten Unterlagen) eine Kostengutsprache für die Versicherten erlassen, unabhängig davon, welche IV-Stelle in der Schweiz zuständig ist. Die Kostengutsprache regelt die Durchführung einer beruflichen Abklärung mit einer Kostenteilung zwischen den Sozialversicherungen: Der Abklärungstarif wird durch die IV getragen, die Taggeld-Leistungen durch die Suva. Das Kooperationsmodell ermöglicht es, mit sehr geringem administrativem Aufwand, ohne Wartefristen, eine hohe Wirksamkeit zu erzielen, wovon neben den Betroffenen auch beide Versicherungen profitieren (Win-Win-Situation). Hierbei wird auch Zeit gewonnen, was zu Einsparungen von Taggeldern bei den Versicherungen und mutmasslich zu einem weniger hohen Risiko für langfristige Versicherungsleistungen (Invalidisierung) führt.

Fazit:
Dass die berufliche Integration als relevanter Bestandteil einer umfassenden, komplexen Unfallrehabilitation erfolgreich umgesetzt werden kann, bedingt ein interprofessionelles Team mit Berufsberatenden, Arbeitsagog*innen, Jobcoaches und beruforientierten Therapeut*innen sowie eine spezialisierte Infrastruktur (insbesondere auch entsprechende Werkstätten). Beides konnte im KbE erfolgreich geschaffen werden.

Das KbE schliesst damit im Sinne der Patientenorientierung die Lücke zwischen der Rehabilitation mit medizinisch-therapeutischem Schwerpunkt und der beruflichen Eingliederung.

Herausforderung

Die medizinische Zumutbarkeit muss in ein Stellenprofil für den Arbeitsmarkt transferiert werden.

Wenn sich ein medizinischer Endzustand abzeichnet, formulieren Ärztinnen und Ärzte der RKB im Auftrag der zuweisenden Stellen (Suva Kreisärzte, IV Regionalärztlicher Dienst) ein Zumutbarkeitsprofil für angepasste Tätigkeiten.

Das Zumutbarkeitsprofil beinhaltet in der Regel nicht ein Stellenprofil, sondern beschreibt die (maximalen) körperlichen und ggf. psychischen Anforderungen aus medizinisch-theoretischer Sicht.

Die Praxis zeigt, dass sowohl die Patient*innen wie auch die Fallführenden der Sozialversicherung oft Unterstützung brauchen, diese medizinische Einschätzung im Sinne eines Praxistransfers, unter Berücksichtigung der persönlichen Ressourcen und bezüglich geeigneter Tätigkeiten, auf den Arbeitsmarkt zu übertragen.

Lösungsansatz
Für diese Transferarbeit setzt die RKB (in der Regel im Auftrag der Suva und der IV) berufliche Abklärungsprogramme ein.

Bei der beruflichen Grundabklärung erheben Fachpersonen der beruflichen Eingliederung, unter Berücksichtigung der definierten Zumutbarkeit, die praktischen und theoretischen berufsbezogenen Fähigkeiten, sowie die Lernfähigkeit der Klientinnen und Klienten. Spezialisierte Berufs-, Studien- und Laufbahnberatende unterstützen mit Beratung und Diagnostik. Je nach Ergebnis werden konkrete Eingliederungsmassnahmen definiert und in Zusammenarbeit mit den Sozialversicherungen eingeleitet. Neben ergonomisch anpassbaren Arbeitsplätzen steht eine Vielzahl von Hilfsmitteln zur Erprobung bereit. In der vertieften Abklärungsphase steht die Überprüfung der beruflichen Zielsetzungen mittels praktischer Erprobung im ersten Arbeitsmarkt im Vordergrund. Diese bereiten die Klient*innen auf eine Umschulung oder eine direkte Wiedereingliederung vor. Die beruflichen Abklärungen finden in der Regel ambulant statt. Für die Betroffenen besteht bei Bedarf die Möglichkeit, in der Nähe der Klinik zu übernachten.

Die Durchführung von beruflichen Abklärungen bedingt eine hochspezialisierte Infrastruktur: Holz-, Metall- und Elektrowerkstätten, welche der Digitalisierung gerecht werden (inkl. CNC, 3D-Druck etc.) sowie Computerarbeitsplätze in einem Grossraumbüro (inkl. CAD).

Zukunftsperspektiven:
Die Ambulantisierungsgrundsätze der Suva geben die strategische Ausrichtung der Kliniken vor. In diesem Rahmen definierte die RKB die Angebotsstrategie für ambulante Leistungen. Neben der umfassenden inter- und multiprofessionellen Unfallrehabilitation vor Ort in der RKB entstehen mit einzelnen, ausgewählten Partnern dezentrale, wohnorts-/arbeitsplatznahe ambulante Angebote. In enger Zusammenarbeit mit der Suva lanciert die RKB im Jahr 2022 berufliche Abklärungen als ambulante Dienstleistung zusätzlich und neu in Chur.

Herausforderung:

Stellen für Menschen mit Beeinträchtigungen finden und nachhaltig sichern

Anstellungen für Verunfallte oder Erkrankte im 1. Arbeitsmarkt zu akquirieren ist anspruchsvoll. Für die nachhaltige Sicherung der gefundenen Stellen haben auch Arbeitgebende Bedarf an Unterstützung und Begleitung.

Lösungsansatz
Jobcoaches der RKB begleiten Versicherte vor, während und nach ihrem Einstieg in den ersten Arbeitsmarkt, unabhängig davon, ob es sich um einen neuen oder den bisherigen Arbeitgeber handelt, oder ob ein Ausbildungs- oder Arbeitsplatz erst gefunden werden muss. Wegleitende Methodik hierfür ist Supported Employment6.

Die Jobcoaches der Rehaklinik Bellikon verstehen Supported Employment viel mehr als «Haltung und Wertvorstellung» und nicht als reine, handlungsleitende Jobcoaching-Methode.

Sie halten sich hierbei an folgende Merkmale, welche aus fachlicher Sicht7 zentral sind:

  • Freie Entscheidungswahl
  • Arbeitsplätze auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt ("real jobs")
  • Direkte Platzierung (first place, then train)
  • Bezahlte Arbeit
  • Individuelle und langfristige Unterstützung, so lange wie nötig

Klient*innen werden in diesen Prozess ihren Möglichkeiten entsprechend eingebunden (Subsidiarität). Es gilt der Grundsatz, dass Jobcoaches nur so viel Unterstützung leisten, wie nötig. Die Vermittlungsphase ist auch als Befähigungsprozess zu verstehen, indem sich Teilnehmende immer mehr Fähigkeiten aneignen und sich nach einer Eingliederung möglichst selbständig im Arbeitsmarkt bewegen können.

Alle Personen, welche direkt oder indirekt Einfluss auf die Klient*innen haben, werden als Teile des Unterstützungskreises bezeichnet. In der Praxis sind dies oft behandelnde Ärzt*innen, Familienmitglieder, Therapeut*innen, Arbeitgebende oder allenfalls auch Rechtsvertreter*innen.

Das Beenden des Jobcoachings nach der Vermittlungsphase bewährt sich in der Regel nicht. Das Ziel der Unterstützung nach der Vermittlung ist es, allen Beteiligten Sicherheit zu geben. Diese Sicherheit soll dazu beitragen, dass Arbeitgebende in der Wiedereingliederung mehr Chancen als Risiken sehen (Risikominimierung ist ein Kernanliegen in der Personalrekrutierung). Der Jobcoach wird in dieser Phase nicht nur von Klient*innen, sondern auch von Arbeitgebenden als Mehrwert und wichtiger Support anerkannt.

Oftmals vertreten und koordinieren Jobcoaches in diesem Prozess auch die Anliegen weiterer Beteiligter, wie beispielsweise die der zuständigen Personen der Suva, des RAV oder der IV.

Jobcoaches agieren im betrieblichen Umfeld in verschiedenen Spannungsfeldern8:

  • Im Betrieb sein, aber dennoch nicht dazugehören.
  • Ein Vertrauensverhältnis aufbauen, aber dennoch professionelle Distanz wahren.
  • Um Verständnis für Klient*innen werben, aber dennoch die Arbeitsbelastung und die wirtschaftliche Situation des Unternehmens berücksichtigen.
  • Betriebliche Anforderungen und Realitäten anerkennen, aber dennoch Veränderungsprozesse anstossen.

In der Schweiz oft zitierte Studien von PD Dr. med. Holger Hoffmann9 und von Dr. phil. Niklas Bär10  fokussieren die Wirksamkeit von Supported Employment bei Menschen mit psychischen oder psychiatrischen Krankheitsbildern.

In der Praxis zeigt es sich, dass Supported Employment auch wirksam ist bei Menschen, welche nicht primär aufgrund von psychischen oder psychiatrischen Erkrankungen Betreuung in Anspruch nehmen, sondern beispielsweise nach einem Unfall Unterstützung beim Wiedereinstieg benötigen.

Die Rehaklinik Bellikon ist seit Jahren Mitglied des Vereines Supported Employment Schweiz (SES)11. Der Verein bezweckt die aktive Förderung von Supported Employment in der Schweiz. Er setzt sich ein für die Rechte von Menschen mit Behinderungen und von anderen benachteiligten Gruppen auf Teilhabe an bezahlter Arbeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt.

Zunächst wurde die IPS Fidelity Scale12 zur Überprüfung der Qualitätsansprüche eingesetzt. Heute wird die Qualität der Arbeit der Jobcoaches mittels des Self Assessmenttools13 von SES laufend evaluiert und weiterentwickelt.

Abkürzungsverzeichnis

CURA Begegnungszentrum CURA in Basel (Fokus: Chronisch Erkrankte)
KbE Kompetenzzentrum berufliche Eingliederung (Teil der Rehaklinik Bellikon)
KTG Krankentaggeld
KVG Krankenversicherungsgesetz
KSA Kantonsspital Aarau
IV Invalidenversicherung
IVG Invalidenversicherungsgesetz
USZ Universitätsspital Zürich
UVG Unfallversicherungsgesetz
RAV Regionales Arbeitsvermittlungszentrum
RKB Rehaklinik Bellikon
SES Verein Supported Employment Schweiz

Korrespondenzadresse:

Jonas Meier
Leiter Kompetenzzentrum berufliche Eingliederung
Rehaklinik Bellikon
MAS Management Sozial- und Gesundheitswesen

jonas.meier@rehabellikon.ch
www.rehabellikon.ch/kbe  

Literaturverzeichnis

  1. https://www.rehabellikon.ch/sprechstunde-wiedereingliederung/ 
  2. https://www.rehabellikon.ch/kompetenzzentrum-berufliche-eingliederung/berufs-laufbahnberatung 
  3. https://www.rehabellikon.ch/arbeitsorientierte-rehabilitation/   
  4. Die Evidenzbasierung lebensbegleitender Beratung, Ein Wegweiser zu zentralen Forschungsergebnissen für eine effektive Politik und Praxis (2015). European Lifelong Guidance Policy Network ELGPN Tools Nr. 3. Berlin: Erasmus
    Lifelong guidance policy and praktice in the EU: trends, challenges and oppurtunities (2020), Warwick Institute for Employment Research, University of Warwick and Jyvaskylä
    (European Comission, Derectorate-General for Employment Sozicail Affairs and Inclusion)
  5. https://www.ergotherapie.ch/download.php?id=12  
  6. Debrunner, A. und Rüst, Th.: Supported Employment. Modelle unterstützter Beschäftigung bei psychischer Beeinträchtigung. Zürich, 2005.
  7. Schaufelberger, D.: Supported Employment. Luzern, 2013.
  8. Doose, St.: Unterstützte Beschäftigung: berufliche Integration auf lange Sicht; Theorie, Methodik und Nachhaltigkeit der Unterstützung von Menschen mit Lernschwierigkeiten durch Integrationsfachdienste und Werkstätten für behinderte Menschen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt; eine Verbleibs- und Verlaufsstudie. Marburg: Lebenshilfe-Verlag, 2006.
  9. Hoffmann H., Jäckel D.: Supported Employment – Nachhaltigkeit in der beruflichen Eingliederung psychisch Kranker. In: Mecklenburg H., Storck J. (Hrsg.) Handbuch berufliche Integration und Rehabilitation – Wie psychisch kranke Menschen in Arbeit kommen und bleiben. Überarbeitete und ergänzte Neuauflage. Psychiatrie-Verlag, Bonn, 2010, pp. 171-176
  10. Baer, N., Schuler, D., Füglister-Dousse, S., Moreau-Gruet, F.: Depressionen in der Schweiz. Daten zur Epidemiologie, Behandlung und sozial-beruflichen Integration (Obsan Bericht 56). Neuenburg: Schweizerisches Gesundheitsobservatorium, 2013
  11. https://supportedemployment.ch/verein/   
  12. https://www.centreformentalhealth.org.uk/sites/default/files/fidelity_review_form_uk_-_updated_dec_2018.pdf   
  13. https://supportedemployment.ch/wp-content/uploads/4.4.0.1.-q_instrument_ses_def_2019-10-08_formular_final.pdf