Listendiagnosen – der Art. 6 Abs. 2 UVG

Hannjörg Koch1, Sandro Henseler2

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Mit dem revidierten Bundesgesetz über die Unfallversicherung ist der Art. 6 Abs. 2 in Kraft getreten, der die Leistungspflicht des Unfallversicherers auch bei sogenannten Listendiagnosen bestimmt, ausser, diese sind vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen. Insbesondere die in der Liste enthaltenen Meniskus- und Sehnenrisse sind Gegenstand von Kontroverse. Die bereits vor der Revision als unfallähnliche Körperschädigung bezeichnete Anspruchsgrundlage wurde nun, einhergehend mit Modifikationen in der Formulierung, von Verordnungs- auf Gesetzesebene gehoben.

Einleitung

In der Schweiz ist mit dem revidierten Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) der Art. 6 Abs. 2 zum 01.01.2017 in Kraft getreten: Die Unfallversicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen (lésions corporelles, lesioni corporali), sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind:

  1. Knochenbrüche (fractures, fratture);
  2. Verrenkungen von Gelenken (déboîtements d'articulations, lussazioni di articolazioni);
  3. Meniskusrisse (déchirures du ménisque, lacerazioni del menisco);
  4. Muskelrisse (déchirures de muscles, lacerazioni muscolari);
  5. Muskelzerrungen (élongations de muscles, stiramenti muscolari);
  6. Sehnenrisse (déchirures de tendons, lacerazioni dei tendini);
  7. Bandläsionen (lésions de ligaments, lesioni dei legamenti);
  8. Trommelfellverletzungen (lésions du tympan, lesioni del timpano).

Bereits vor Inkrafttreten des UVG am 01.01.1984 richtete die Suva unter dem Begriff der «Schädigung mit Verletzungscharakter» («lésion à caractère accidentel») als von Gesetzes wegen ausführendes Organ der obligatorischen Unfallversicherung in der Schweiz – freiwillig – für bestimmte körperliche Gesundheitsschäden Leistungen aus [2]. Hintergrund war die in der Schweiz gesetzlich vorgegebene Definition des Unfallbegriffes als Voraussetzung einer Leistungspflicht, die Fälle aus juristischer Perspektive ausser Acht zu lassen scheint, die ärztlich betrachtet gleichwohl nicht Krankheiten entsprechen. Zur Bedingung einer freiwilligen Leistungsbewilligung durch die Suva wurde allerdings der Ausschluss eines pathologischen Vorzustandes mit mindestens teilkausaler Bedeutung für den zu kompensierenden Gesundheitsschaden erklärt. Eingang in die Schweizerische Gesetzgebung, jedoch auf Verordnungsebene, fand dieses Vorgehen 1984, indem der Bundesrat in aArt. 9 Abs. 2 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) von seiner Befugnis Gebrauch machte, Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Unfallversicherung einzubeziehen. Der Jurist Bühler sah seinerzeit den Zweck der Versicherung von solchermassen unfallähnlichen Körperschädigungen (UKS) darin, «die aus dem [gesetzlichen] Unfallbegriff resultierende und für die Betroffenen bei bestimmten Verletzungen besonders schwer verständliche Grenzziehung zwischen Unfällen und Krankheiten […] ein wenig zugunsten der Versicherten zu verschieben» [2].

Nicht erst seit der jüngsten Revision waren die als unfallähnliche Körperschädigung bezeichneten Gründe für die Zuständigkeit des Unfallversicherers, also trotz Abwesenheit eines juristisch definierten Unfalls, Gegenstand von Kontroverse. So leiteten schon vor 20 Jahren die aus klinischen Leistungserbringern und Versicherungsmedizinern bestehenden Autoren der Gruppe um Bär ihre Arbeit über «Defekte der Rotatorenmanschette und unfallähnliche Körperschädigung» als eine Abhandlung über ein Thema ein, «das die Ärzteschaft im Alltag häufig beschäftigt und bereits in früheren Jahren zu einem lebhaften Meinungsaustausch in dieser Zeitschrift geführt hat. Es dreht sich um die praktische Frage, wann der Unfallversicherer und wann die Krankenkasse zuständig ist» [3].

Mit dem 01.01.2017 wurde das Konstrukt der unfallähnlichen Körperschädigung nun, einhergehend mit Modifikationen in der Formulierung, von der Verordnung in das Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) überführt und war bereits 2018 Thema in Suva Medical. Seinerzeit wurde die Erwartung geäussert, dass die hiermit verbundenen Fragen «die Juristen noch einige Zeit beschäftigen» würden [4]. Aus Anlass strittiger Fälle sind hierzu inzwischen Urteile auf kantonaler und Bundesebene ergangen. Wie das Bundesgericht mit seinem Entscheid BGE 8C_22/2019 vom 24.09.2019 ausführt, «War im bisherigen Recht auf Verordnungsstufe noch von einer Gleichstellung der aufgelisteten Körperschädigungen mit Unfällen die Rede». Nunmehr heisse es auf Gesetzesstufe, «die Versicherung erbringe ihre Leistungen auch bei den betreffenden Körperschädigungen. Zudem wird nicht mehr auf die Kriterien des Unfallbegriffs gemäss Art. 4 ATSG», also des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, «Bezug genommen und wenigstens im Gesetz, das nunmehr den wesentlichen Teil der einschlägigen Normierung enthält, wird der Begriff «unfallähnlich» nicht verwendet».

Der gewählte Wortlaut deute «somit darauf hin, dass der Unfallversicherer nicht nur bei Unfällen und Berufskrankheiten leistungspflichtig ist, sondern auch bei bestimmten Körperschädigungen, und zwar unabhängig vom Vorliegen einzelner Unfallkriterien gemäss Art. 4 ATSG». Diese fünf gesetzlich zu erfüllenden Begriffsmerkmale des Unfalls bestehen in der schädigenden Einwirkung auf den menschlichen Körper, der Plötzlichkeit, einer fehlenden Absicht, respektive einer Unfreiwilligkeit, einem äusseren Faktor und der Ungewöhnlichkeit. Gleichwohl heisse dies «indessen nicht, dass damit die Unfallkriterien überhaupt keine Relevanz mehr hätten. So ist im Rahmen des dem Unfallversicherer offen stehenden Entlastungsbeweises auch einem allfälligen schädigenden Geschehen Rechnung zu tragen […]. Wie sich zudem aus der Entstehung des Instituts der unfallähnlichen Körperschädigung ergibt, handelt es sich dabei um Gesundheitsschäden, die in der Regel plötzlich auftreten und daher in ihrer Entstehung als unfallmässig imponieren» (BGE 8C_22/2019 vom 24.09.2019).

Juristisch-administrative Ausgangslage

Unabhängig von der exklusiv administrativ zu beantwortenden Frage, ob ein Unfall nach gesetzlicher Definition vorliegt, ist im konkreten Einzelfall eine versicherungsmedizinische Bewertung abzugeben, ob die mit Art. 6 Abs. 2 UVG benannten Voraussetzungen für eine Leistungspflicht des Unfallversicherers gegeben sind. Aus juristischer Perspektive gilt es dabei, dem Gesetzestext entsprechend zwei Aspekte zu berücksichtigen: Zum einen (und nach üblicher Praxis auch zum ersten), ob eine Listendiagnose gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG vorliegt, zum anderen (ergo zum zweiten), ob diese Diagnose mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist, als einzige Möglichkeit des Unfallversicherers, sich von der Zuständigkeit bei gegebener Listendiagnose zu befreien.

Versicherungsmedizinische Betrachtung

Ärztlich betrachtet sind diese beiden vom UVG vorgegebenen Aspekte, also einerseits die Beurteilung der Genese einer sich andererseits daraus ergebenden Diagnose, betreffend Art. 6 Abs. 2 lit. c UVG Meniskusrisse (déchirures du ménisque, lacerazioni del menisco), lit. d Muskelrisse (déchirures de muscles, lacerazioni muscolari) und lit. f Sehnenrisse (déchirures de tendons, lacerazioni dei tendini) nicht voneinander zu trennen. Bemerkenswert ist, dass unter Art. 6 Abs. 2 lit. g UVG mit Bandläsionen (lésions de ligaments; lesioni dei legamenti) für Ligamente ein anderer Terminus verwendet wird. Dies entspricht wortgleich dem Verordnungstext von 1984 und wurde auch seinerzeit von Bühler bemerkt, der kommentiert: «Im Gegensatz zu den Meniskus-, Muskel- und Sehnenverletzungen hat der Verordnungsgeber bei den Bänderverletzungen nicht bestimmte Verletzungsarten in die Liste der unfallähnlichen Körperschädigungen aufgenommen, sondern den allgemeinen Begriff der Läsion verwendet» [2].

Verwendung von Begrifflichkeiten und damit implizierte Kausalitäten

Grundsätzlich, und insbesondere im medico-legalen Kontext ist es erforderlich, den Begriff des «Risses», respektive «Ruptur» sorgfältig zu verwenden, was bei lit. d Muskelrisse (déchirures de muscles, lacerazioni muscolari) offenkundig leichter fällt. Dieser im Pschyrembel als «Zerreissung» übersetzte Terminus [5] ist der Beschreibung einer akuten, als Folge einer plötzlichen Gewalteinwirkung eintretenden Zusammenhangstrennung von Gewebe vorbehalten; zum Beispiel: «Der Löwe zerreisst eine Antilope», von Ludolph als «Eindrucksvolle Lebenssachverhalte, die mit einer […] massiven Krafteinwirkung verbunden sind», charakterisiert [6].

Unter dem Stichwort «Riss» liefert der Pschyrembel zahlreiche Beispiele von «Rupturen», wie Kreuzband-, Milz-, Uterus-, Trommelfell-, Blasen-, Zwerchfellruptur u.a., oder auch «Syndesmoseriss […] typische Fußballerverletzung» und «Muskelbündelriss […] durch akutes Trauma» [5]. Tatsächlich bezeichnet der Begriff der «Zerreissung», die im Pschyrembel angegebene Bedeutung einer «Ruptur», nicht nur das Ergebnis, sondern auch und vor allem einen akuten Vorgang, der zu einer plötzlichen Zusammenhangstrennung führt. Hempfling und Wich stellen in ihrer Arbeit zur Begutachtung der Rotatorenmanschette fest, «die «Ruptur» ist meistens kein Riss, sondern ein Sehnendefekt aufgrund einer Texturstörung bei der Tendinose», also eines degenerativ bedingten Zustandes [7]. Ein Prozess, wie er über einen längeren Zeitraum, zum Beispiel im Rahmen eines degenerativen Geschehens voranschreitet, kann mit dem Begriff des Risses definitorisch nicht erfasst werden. Wenn die Diagnose eines Risses gemäss sprachlicher, respektive im Pschyrembel angegebener Definition nicht zu stellen ist, ist eine Listendiagnose nach Art. 6 Abs. 2 UVG lit. c, d und f nicht gegeben. Dies bedeutet in Konsequenz, dass diese Listendiagnosen eine akute Gewalteinwirkung, und damit ein auslösendes Ereignis, voraussetzen. Ein Umstand, der bei Muskelrissen (déchirures de muscles, lacerazioni muscolari; Art. 6 Abs. 2 lit. d UVG) wohl kaum anzuzweifeln ist.

Es ist augenscheinlich, dass dieser medizinische Sachverhalt dem Nachweis einer fachlichen Inkonsistenz des Gesetzestextes gleichkommt, der ein auslösendes Geschehen für eine Listendiagnose nicht mehr fordert, und damit die Möglichkeit einer Zuständigkeit des Unfallversicherers ohne kausales Ereignis eröffnet. Ein Augenschein, der auch von Juristen bemerkt wird. So schreibt Hüsler: «Wird aber das Vorliegen eines Ereignisses als Leistungsvoraussetzung gar nicht mehr gefordert, stellt sich die Frage, im Vergleich zu welcher anderen Ursache (wenn nicht mit einem «Unfallereignis») denn die Schädigung vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückgeführt werden müsste. Oder mit anderen Worten: Wenn in der einen Waagschale der möglichen Ursachen für die Körperschädigung nichts ist, werden Abnützung oder Erkrankung in der anderen Waagschale (fast) immer überwiegen» [8].

Deutlich wird dies am Beispiel des Kniemeniskus. Nach Rupp und Mitarbeitern sei ursächlich für Läsionen «im Wesentlichen zwischen degenerativen und traumatischen Prozessen zu unterscheiden» [9], und in der 2017 publizierten Leitlinie wird ausgeführt, diese würden «durch ein Trauma, durch wiederholte Mikrotraumatisierung oder durch Alterungsvorgänge verursacht» [10]. Auch die Juristin Samuelsson verweist zur «Neuregelung der unfallähnlichen Körperschädigung» auf diesen in der medizinischen Literatur unstrittigen Sachverhalt [11]. Mikrotraumatisierung und Alterungsvorgänge entsprechen einer vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführenden Genese; die Zuständigkeit des Unfallversicherers als Kostenträger gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG besteht also nur bei einer, einzig verbleibenden, traumatischen Entstehung der Läsion, die damit auch nur in diesem Fall als Folge einer akuten Gewalteinwirkung definitorisch als Riss und ergo als Listendiagnose gemäss Art. 6 Abs. 2 lit. c UVG qualifiziert.

Juristisch wird darauf hingewiesen, dass es nicht ausreiche, allein über eine sprachlich semantische Definition zu argumentieren, insbesondere, wenn durch die behandelnden Ärzte in strittigen Fällen durchwegs von Rissen gesprochen werde. Diese Kritik wird untermauert durch ein Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz vom 07.02.2019 (I 2018 86): «Würde die Diagnose bzw. Definition eines Sehnenrisses gemäss Art. 6 Abs. 2 lit. f UVG bereits davon abhängen, ob die Ruptur traumatisch oder degenerativ bedingt ist, würde diese Bestimmung insoweit obsolet, als nicht der Versicherer bei Vorliegen der Diagnose eines Risses (bspw. eines Meniskusrisses, Muskelrisses oder Sehnenrisses) eine Abnützung oder eine Erkrankung als Ursache für die Körperschädigung nachweisen müsste, sondern vielmehr bereits bei der Diagnosestellung beurteilt werden müsste, ob die Ursache eine Abnützung oder Erkrankung darstellt». Tatsächlich trifft diese Aussage den Kern der Diskussion, indem damit postuliert wird, es gebe rein degenerativ bedingte Risse, respektive Rupturen ohne erklärendes Ereignis.

Dies ist aber, siehe oben, nicht korrekt. Zum Beispiel qualifizieren eine degenerativ bedingte Zusammenhangstrennung der Rotatorenmanschette im hohen Alter oder an die Oberfläche reichende Horizontaldegenerationen des Meniskus eben nicht als Riss. Dubs und Mitarbeiter stellen fest, «Die Erfahrung zeigt immer wieder, dass in den weitaus häufigsten Fällen ein Untersucher weder im MRI noch anlässlich der Arthroskopie das morphologische Bild klar dem vermuteten Ereignis zuordnen kann. Daher wäre viel eher der neutralere Begriff einer «Schädigung» als der präjudizierende Begriff des «Risses» angebracht. Solange der Begriff des «Risses» als Präjudiz weiterhin eingesetzt wird, bleibt von vorneweg der Eindruck der Traumarelevanz haften» [12]; und in einer weiteren Arbeit: «Da der Gesetzgeber offensichtlich implizit davon auszugehen scheint, dass die Listendiagnose eines Meniskus- oder Sehnenrisses allein schon genüge, den Unfallversicherer zum Nachweis einer Abnützung oder Erkrankung zu zwingen, ist eine verwirrende, ja gar eine absurde Situation entstanden. Jetzt rächt sich, dass der semantische Irrläufer eines Meniskusrisses bzw. eines Sehnenrisses im Gesetzestext Fortbestand hat» [13]. Auch die klinischen Schulterspezialisten der Autorengruppe um Lädermann weisen auf die im versicherungsmedizinischen Kontext wichtige sprachliche Klarheit und Trennschärfe hin: «Begriffe wie Riss, Ruptur, Zerreissung suggerieren Gewalt. Sowohl der kontinuierlich entstandene Substanzdefekt, als auch die Tendinopathie der RM [Rotatorenmanschette] sind keine Schäden, die Traumafolgen darstellen» [14].

Mit der Urteilsbegründung des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz wird der Anspruch erhoben, die nach seiner teleologischen Auslegung in Gesetzestext gegossene juristische Vermutung ersetze den medizinischen Sachverstand. Zwar ist es der Judikative zweifellos vorbehalten, damit eine eigene – juristische – Definition des Begriffes «Riss» zu formulieren, die sie für juristisch massgeblich hält; schliesslich ist auch der Gesetzgeber zum Beispiel mit dem Unfallbegriff im Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG so verfahren. Die medizinische Definition, wie sie auch im Pschyrembel zu finden ist, für falsch zu erklären, fällt gleichwohl weder in die Zuständigkeit noch Kompetenz eines Gerichts. Ausserdem ist selbstredend nicht die Beurteilung bei initialer Diagnosestellung alleinig ausschlaggebend, sondern die auch retrospektiv zu überprüfende Validität der hierzu herangezogenen Grundlagen.

Es ist der Beobachtung zuzustimmen, dass in den Berichten behandelnder Ärzte oftmals von Rissen oder Rupturen gesprochen wird, obwohl dies definitionsgemäss nicht korrekt ist und damit unbegründet eine traumatische Genese suggeriert, wie es auch Dubs und Mitarbeiter monieren [12]. Bonnaire kennt und beschreibt den gutachterlichen Alltag sehr genau, wenn er formuliert: «Erschwerend in der Argumentation kommt die Tatsache hinzu, dass während des Behandlungsverlaufs immer wenigstens ein Arzt von Sehnenriss und Unfallfolge gegenüber dem Patienten spricht und damit dessen Kausalbedürfnis befriedigt» [15]. Dies kann jedoch seitens der Versicherungsmedizin nicht bedeuten, die vorgegebene Begrifflichkeit unreflektiert zu übernehmen und damit implizit eine Verletzungsfolge, respektive das Vorliegen einer Listendiagnose zu bestätigen. Juristisch wird dies gestützt durch ein Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn vom 29.04.2019 (VSBES.2018.287): «Dadurch gelangte [der Versicherungsmediziner] zum Schluss, dass im vorliegenden Fall keine Veränderungen des Innenmeniskus dargestellt seien, die einer Rissbildung des Meniskus entsprächen. Diese kämen vielmehr einer bereits fortgeschrittenen Abnützung, einem Verschleissleiden, gleich. […] Es kann daher auf die nachvollziehbaren und schlüssigen Einschätzungen [des Versicherungsmediziners] in seiner chirurgischen Beurteilung […] abgestellt werden. Demzufolge entsprechen die beim Beschwerdeführer nach dem Ereignis vom […] festgestellten Befunde keiner Listendiagnose gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG und es liegt insbesondere kein Meniskusriss im Sinne dieser Bestimmung vor». Eine in dem verhandelten Fall anderslautende Bewertung als Riss sei «nicht nachvollziehbar», da sich «nicht substanziiert mit den entsprechenden Befunden» auseinandergesetzt worden sei. Sogar aus Sicht medizinischer Laien sind also, sofern sie bereit sind, sich den Mühen einer differenzierten Betrachtung zu unterziehen, Inkonsistenzen in der Bewertung ärztlicher Befunde und Diagnosen offenkundig.

In seinem Urteil vom 24.09.2019 (BGE 8C_22/2019) hat das Bundesgericht zu diesen Aspekten Stellung genommen: «Indessen ergibt sich aus der in Art. 6 Abs. 2 UVG vorgesehenen Möglichkeit des Gegenbeweises weiterhin die Notwendigkeit der Abgrenzung der vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung von der abnützungs- und erkrankungsbedingten Ursache einer Listenverletzung und damit letztlich zur Leistungspflicht des Krankenversicherers. Insoweit ist die Frage nach einem initialen erinnerlichen und benennbaren Ereignis – nicht zuletzt auch aufgrund der Bedeutung eines zeitlichen Anknüpfungspunktes – auch nach der UVG-Revision relevant». So wird also doch ein Ereignis gefordert, aber ohne, dass dies kausal für die daraufhin gestellte Listendiagnose sein müsste. Nach bundesrichterlicher Interpretation ist das Ereignis nur als ein Element der Abwägung zu werten. Das bedeutet auch, dass es den versicherungsmedizinischen Erfordernissen nicht genügt, alleine mit der Abwesenheit eines ursächlichen Geschehens zu argumentieren, denn: «Die verschiedenen Indizien, die für oder gegen Abnützung oder Erkrankung sprechen, müssen aus medizinischer Sicht gewichtet werden», und: «Nebst dem Vorzustand sind somit auch die Umstände des erstmaligen Auftretens der Beschwerden näher zu beleuchten». Das Bundesgericht resümiert: «Besteht das Ursachenspektrum einzig aus Elementen, die für Abnützung oder Erkrankung sprechen, so folgt daraus unweigerlich, dass der Entlastungsbeweis des Unfallversicherers erbracht ist und sich weitere Abklärungen erübrigen» (BGE 8C_22/2019 vom 24.09.2019). Ist also die Genese der Pathologie auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen, ist die Frage nach Vorliegen einer Listendiagnose bedeutungslos.

Es ist daher geboten, versicherungsmedizinisch eine neutrale, nicht auf die Genese verweisende Beschreibung medizinischer Zustände zu wählen, wie es auch der Art. 6 Abs. 2 der Liste voranstellt: Körperschädigungen, lésions corporelles, lesioni corporali. Im Deutschen bietet sich «Läsion» hierfür an oder die «Zusammenhangstrennung», «Schädigung», «Defekt», «Befund», «Pathologie». Wobei allerdings zu bemerken ist, dass «lésion» und «lesione» im Französischen, respektive Italienischen, also den weiteren Amtssprachen in der Schweiz, auch nicht gänzlich wertungsfrei sind (≈ «Verletzung»). Mit der Verwendung neutraler Begriffe wird eine versicherungsmedizinische Bewertung erleichtert, die unvoreingenommen sowohl eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für eine die Zuständigkeit des Unfallversicherers begründende Listendiagnose als Riss, als auch für eine vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführende Pathologie zum Ergebnis haben kann. Hierbei ist unter Berücksichtigung des Einzelfalls eine nachvollziehbare und überzeugende Argumentation zu entwickeln.

Verwendung von Scores

In seinem Entscheid BGE 8C_22/2019 vom 24.09.2019 ergänzt das Bundesgericht, «als Hilfsmittel bei der medizinischen Beurteilung von Knieverletzungen bietet sich etwa ein Knietrauma-Check an» und verweist auf eine Arbeit von Dubs und Mitarbeitern, in der neun Fragen vorgeschlagen werden, mit denen bis zu 20 Punkte zu erreichen sind [13]. Auch die Autoren schränken ein, die «Punktezuteilung in den jeweiligen Einzelfragen hat semiquantitativen Charakter und kann somit nicht als ultimatives Beweismittel gelten», womit ein daraus resultierender Wert mit einem dann willkürlich festgelegten cut-off als «sinnvolle Grenze zwischen Unfall und «vorwiegend» Erkrankung/Degeneration» kritisch bleibt.

Die ausschliessliche Verwendung dieses Instruments als versicherungsmedizinische Entscheidungsgrundlage ist daher nicht ausreichend, was auch der bundesrichterlichen Formulierung entspricht, mit der ein Score lediglich als Hilfsmittel vorgeschlagen wird. Der von Dubs und Mitarbeitern erwartete Effekt, ein Score «zwingt die Ärzteschaft zu einer möglichst umfassenden Dokumentation, idealerweise bereits in der Frühphase. Eine verbindliche Primärdokumentation erhält bei einer späteren Beurteilung höheres Gewicht, als eine solche bei nachträglichen Befragungen, welche bereits das Risiko von «Verfärbungen» in sich tragen» [13], ist gleichwohl zu begrüssen.

«acute on chronic»

Die von Schulterspezialisten als Leistungserbringern gelegentlich vorgebrachte Einschätzung, es handle sich um eine in die Zuständigkeit des UVG fallende Läsion der Rotatorenmanschette «acute on chronic», auch wenn ein Unfallereignis administrativ verneint wird, entspricht versicherungsmedizinisch einem Vorzustand («chronic»), der eine akute Verschlimmerung erfährt. Somit ist in diesen Fällen in üblicher Weise mit dem Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu analysieren: Bestand ein Vorzustand? Hat dieser eine Verschlimmerung erfahren? Sofern ein Ereignis zu einer strukturellen Verletzung an der vorbestehend lädierten Rotatorenmanschette geführt hat, so entspricht dies einem Riss und begründet als nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführende Listendiagnose die Zuständigkeit des Unfallversicherers.

Ohne akutes Geschehen ist der Eintritt eines Risses auch bei vorbestehender «chronic" Situation jedoch nicht zu erklären, womit wieder die oben gemachten Ausführungen greifen. Es ist zu beachten, dass eine Zusammenhangstrennung praktisch nur durch eine Rissbildung akut verschlimmert werden kann, und eine subjektiv erlebte Schmerzexazerbation nicht ohne Weiteres mit einer Verschlimmerung der Zusammenhangstrennung gleichzusetzen ist. Eine Rissbildung entspricht einer strukturellen Verletzung. Eine nur vorübergehende akute Verschlimmerung einer Zusammenhangstrennung ist also kaum denkbar.

Fazit

Zentral in der versicherungsmedizinischen Bewertung der mit dem Art. 6 Abs. 2 UVG angegebenen Voraussetzungen für die Leistungspflicht des Unfallversicherers ist die Genese der im Einzelfall zu diskutierenden Pathologie. Dies bedeutet somit ärztlicherseits eine Umkehrung der juristischen Perspektive: Die Genese des medizinischen Zustandes liefert die Antwort auf die Frage, ob eine Listendiagnose vorliegt. Oder anders ausgedrückt, Antwort 2 beantwortet Frage 1. Hierfür ist es angezeigt und geradezu Voraussetzung für die objektiv zu ziehenden Schlussfolgerungen, eine neutrale Bezeichnung des zu beurteilenden Befundes zu verwenden, da andernfalls «unterstellt» wird, «was erst zu prüfen ist» [6].

Ein struktureller Defekt ist nur dann als «Riss» oder «Ruptur» zu bezeichnen, wenn dies definitionsgemäss einer plötzlichen Zusammenhangstrennung als Folge akuter Gewalteinwirkung entspricht. Unter Berücksichtigung der Besonderheiten des Einzelfalls ist eine nachvollziehbare und überzeugende Argumentation zu entwickeln. Dabei genügt es den Anforderungen des Bundesgerichts nicht, alleine mit der Abwesenheit eines ursächlichen Geschehens zu argumentieren, sondern «Die verschiedenen Indizien, die für oder gegen Abnützung oder Erkrankung sprechen, müssen aus medizinischer Sicht gewichtet werden» (BGE 8C_22/2019 vom 24.09.2019). Sofern die Betrachtung der Genese zu der Konklusion führt, es bestehe eine vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführende Pathologie, ist die Zuständigkeit des Unfallversicherers aufgrund Art. 6 Abs. 2 UVG zu verneinen; damit erweist sich in diesen Fällen die Frage nach einer Listendiagnose als irrelevant und erübrigt sich.

Danksagung

Wir danken dem Fachbeirat Versicherungsmedizin der Suva, insbesondere Dres. Christoph Bosshard, Giuseppe Del Monte, Thomas Dieringer, Mischa Eichin, Massimo Ermanni, Josef Grab, Patricia Heisterbach, Robert Lang, Christophe Pollien und Laurent Seravalli, sowie Peter Bülow, ehemals Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin der Suva und Dr. iur. Thomas Frei, Rechtsabteilung der Suva.

Diese Arbeit erschien original im Medizinischen Sachverständigen [1]. Die Autoren danken dem Verlag für die Genehmigung zum Nachdruck.

Korrespondenzadresse

PD Dr. med. Hannjörg Koch
MAS Versicherungsmedizin
Suva Versicherungsmedizin
hannjoerg.koch@suva.ch

Arzt, Abteilung Versicherungsmedizin, Suva, Luzern
Rechtsanwalt, Abteilung Versicherungsleistungen, Suva, Luzern

Literaturverzeichnis

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  15. Bonnaire F. Begutachtung der Rotatorenmanschettenläsionen. Trauma und Berufskrankheit. 2008;10(Suppl 1):16–24.