Versicherungsmissbrauch: ein Drittel mehr Verdachtsfälle

Mit internen Datenanalysen will die Suva künftig Versicherungsbetrügern noch früher auf die Schliche kommen und so weniger ungerechtfertigte Leistungen auszahlen. 2016 verhinderte sie dank systematischer Missbrauchsbekämpfung mehr Leistungsbezüge als je zuvor.

Null Toleranz bei Versicherungsmissbrauch: 2016 verhinderte die Suva ungerechtfertigte Leistungsbezüge von rund 18 Millionen Franken. Das sind 5 Millionen Franken mehr als in den beiden Vorjahren (vergleiche Infografik). Dafür hat sie 949 Verdachtsfälle untersucht (+375). Von den neun im Jahr 2016 in Auftrag gegebenen Observationen, hat sich in sieben Fällen der Anfangsverdacht bestätigt. Die zwei weiteren Observationen hat die Suva in Folge des Urteils des Europäischen Gerichtshofs für Menschenrechte vom letzten Oktober abgebrochen. Insgesamt hat die Suva in knapp 300 Fällen Leistungszahlungen eingestellt oder bereits erfolgte Zahlungen zurückgefordert.

Suspekte Fälle früher erkennen

Roger Bolt zeigt sich mit diesem Resultat zufrieden. Der Teamleiter Missbrauchsbekämpfung der Suva ist sich aber bewusst: «Die Dunkelziffer ist nach wie vor hoch. Wir haben das Potenzial an Missbrauchsfällen, die wir aufdecken können, noch nicht ausgeschöpft.»

Die Suva hat bereits 2015 die Koordinationsstelle für die Missbrauchsbekämpfung personell auf 13 Mitarbeitende ausgebaut. In Zukunft will sie Betrügern auch dank interner Datenanalysen auf die Schliche kommen. «Ziel ist es, einerseits suspekte Fälle früher und ohne personellen Einsatz zu erkennen, andererseits die Trefferquote zu erhöhen», sagt Bolt.

Big Data gegen Versicherungsmissbrauch

So soll eine Software in wenigen Sekunden die aktuelle Unfallmeldung eines Versicherten mit dessen früheren Unfällen vergleichen. Dabei werden etwa Unfallhergänge und Verletzungsmuster analysiert oder wie lange jemand Taggeld bezieht. Am Ende bleibt eine Zahl, die zeigt, wie hoch die Wahrscheinlichkeit eines Betrugs ist. «Es gibt konkrete Verhaltensmuster von Verunfallten und Arbeitgebern, die auf eine Mehrheit der Missbrauchsfälle zutreffen», so Bolt. Diese Fälle wolle die Suva in Zukunft elektronisch herausfiltern, noch bevor sich ein Spezialist damit befasst hat. «Denn je früher wir solche Fälle erkennen, umso mehr Versicherungsprämien können wir sparen.» Unrechtmässige Leistungen können gestoppt werden und die Suva muss weniger Zahlungen zurückfordern. Denn: Die Betreibungsverfahren sind nicht nur lang und kostenintensiv, die Suva erhält auch im besten Fall nur maximal 30 Prozent der unrechtmässig bezahlten Leistungen zurück.

Millionenschaden verhindern

Die Spezialistinnen und Spezialisten der Suva überprüfen jeden Hinweis auf möglichen Versicherungsmissbrauch. Solche Hinweise ergeben sich aus Unstimmigkeiten in den Akten oder kommen von Suva-Agenturen, anderen Versicherern, Behörden und der Bevölkerung. Diese Abklärungen führen derzeit dazu, dass die Suva in rund 40 Prozent der untersuchten Fälle Versicherungsmissbrauch nachweisen kann. In rund 60 Prozent der Fälle wird der verdächtigte Versicherte vom Vorwurf befreit. «Unsere Aufgabe in der Missbrauchsbekämpfung ist es, Klarheit zu schaffen», sagt Bolt. Das könne für den Betroffenen positive Auswirkungen haben, da er selten nur bei einer Stelle verdächtig sei.

2016 meldeten die Versicherten der Suva rund 461 000 Unfälle. «Die grosse Mehrheit der Kunden bezieht ihre Leistungen zu Recht.» Aber einige wenige könnten einen Millionenschaden anrichten, weiss Roger Bolt. Ein Schaden, der zu Lasten der ehrlichen Prämienzahler gehe. Bestehe also ein Verdacht, handle die Suva – konsequent und systematisch zum Schutz der Prämienzahler.

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2016 deckte die Suva knapp 300 Fälle von Versicherungsmissbrauch auf.

Die seit 1918 tätige Suva beschäftigt am Hauptsitz in Luzern, in den schweizweit 18 Agenturen und in den zwei Rehabilitationskliniken Bellikon und Sion rund 4200 Mitarbeitende. Als selbstständiges Unternehmen des öffentlichen Rechts mit 4,2 Mrd. Franken Prämienvolumen versichert sie rund 127 000 Unternehmen bzw. 1,98 Mio. Berufstätige gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten. Arbeitslose sind automatisch bei der Suva versichert. Zudem führt sie im Auftrag des Bundes seit 2005 auch die Militärversicherung. Die Dienstleistungen der Suva umfassen Prävention, Versicherung und Rehabilitation. Sie arbeitet selbsttragend, ohne öffentliche Gelder und gibt Gewinne in Form von tieferen Prämien an die Versicherten zurück. Im Suva-Rat sind die Sozialpartner – Arbeitgeber und Arbeitnehmer – und der Bund vertreten.