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Falsche Abrechnungen durch Leistungserbringer: Versicherungsmissbrauch

Versicherungsbetrug ist eine Realität. Lesen Sie in diesem Fallbeispiel, wie ein Arzt mehrere Versicherungen hinters Licht führte. Wir als Versicherung sind uns bewusst, dass solche Einzelfälle vorkommen. Informieren Sie sich hier, was wir dagegen unternehmen, um zugunsten unserer ehrlichen Kunden solche Fälle zu vermeiden.

Inhalt

Kurz und bündig

Dass ein Arzt mehrere Versicherungen total um 2.7 Millionen Franken betrügt, ist ein Einzelfall. Glücklicherweise kam dieser ans Licht.

Ein kurzer Abriss dieses Falls:

  • Das Team der Suva prüfte die Abrechnungen dieses Arztes und stiess auf Unstimmigkeiten: Der Arzt hat mehr Stunden abgerechnet, als überhaupt möglich gewesen wären.
  • Die Suva reichte Strafanzeige gegen ihn ein.
  • Der Arzt erhielt ein Praxisverbot und muss sich vor Gericht verantworten.

Doch nicht nur bei Abrechnungen von Arztpraxen kann betrogen werden: In Spitälern ist es vorgekommen, dass Leistungserbringer absichtlich ungenau oder falsch mit Versicherern abgerechnet haben, um mehr Leistungen zu erhalten. Z. B. werden Leistungen bei stationären Aufenthalten verrechnet, die nicht oder erst später ambulant erbracht werden.

Versicherungsmissbrauch - Praxisbeispiel: Der Arzt, dessen Tag mehr als 24 Stunden hatte

Ein Arzt schickte der Suva regelmässig Heilkostenabrechnungen, die auf den ersten Blick alle tadellos waren. Denn er hat peinlich genau auf die Tarife geachtet. Was die Heilkostenspezialisten aber beim genauen Hinschauen entdeckten, entpuppte sich schliesslich als Millionenbetrug.

Er ist Arzt mit zwei eigenen Praxen. Unter seinen Patientinnen und Patienten hat er etliche Verunfallte, die bei der Suva versichert sind. Die Heilkostenabrechnungen, die er der Suva zugestellt hatte, waren alle korrekt nach dem Tarifsystem Tarmed abgerechnet. Jede einzelne Rechnung für sich war unauffällig – zumindest auf den ersten Blick.

Vertrauen ist gut, Kontrolle ist besser

Auf den zweiten Blick förderten die Heilkostenspezialisten Überraschendes zu Tage. Denn um die steigenden Heilkosten im Griff zu behalten, prüft die Suva jährlich rund 2,4 Millionen Rechnungen elektronisch. Rund 80 Spezialisten kontrollieren auffällige Dokumente zusätzlich manuell. Beim besagten Arzt fiel dabei auf, dass er überdurchschnittlich viele Stunden abgerechnet hatte. So kam er regelmässig auf mehr abgerechnete Stunden als der Tag an Arbeitsstunden zur Verfügung hat. Die Suva handelte schnell: Sie reichte gegen diesen Arzt Strafanzeige ein.

Fiktive Stunden abgerechnet

Parallel dazu zeigten auch andere Kranken- und Unfallversicherer diesen Arzt an. Die Staatsanwaltschaft prüfte die Unterlagen und stellte fest, dass dieser Arzt mehrere Kranken- und Unfallversicherungen betrogen hat: Er hatte täglich mehr als 24 Arbeitsstunden abgerechnet sowie an Tagen Rechnungen ausgestellt, an denen er nachweislich in den Ferien war. Neben korrekt eingereichten Rechnungen produzierte er viele gefälschte Dokumente, auf denen er entweder mehr Leistungen in Rechnung stellte, als er tatsächlich geleistet hat, oder er verrechnete ausschliesslich fiktive Leistungen.

Schaden von 2,7 Millionen Franken

Der Gesamtschaden dieses einen Arztes für alle betroffenen Versicherungen beläuft sich auf über 2,7 Millionen Franken. Die Suva kann einen Schaden von rund 10 000 Franken zweifellos nachweisen. Die Vermutung liegt nahe, dass dies aber nur die Spitze des Eisbergs ist. Die Konsequenzen für den Arzt: Er wird sich vor Gericht verantworten müssen und darf derzeit nicht praktizieren. Zudem muss er das zu Unrecht erschlichene Geld an die Versicherungen und somit den Prämienzahlern zurückbezahlen.

Ärzte sollen vorurteilsfrei praktizieren können

Die überwiegende Mehrheit aller Ärztinnen und Ärzte, Spitäler sowie Therapeutinnen und Therapeuten rechnen korrekt ab. Sie leisten einen hervorragenden Job unter oft nicht einfachen Bedingungen. «Es ist wichtig, dass wir die Personen finden, die die Prämiengelder unserer Versicherten missbrauchen», sagt Roger Bolt, Leiter Bekämpfung Versicherungsmissbrauch (BVM). «Dies kommt nicht nur unseren Versicherten zugute, sondern auch allen ehrlichen Ärztinnen und Ärzten, die so vorurteilsfrei praktizieren können.»

Die Massnahmen der Suva bei Verdachtsfällen

  • Die Suva prüft eingehende Rechnungen elektronisch und setzt bei Unstimmigkeiten oder fehlenden Unterlagen Spezialisten ein.
  • Bei Missbrauchsverdacht nehmen die entsprechenden Spezialisten der Suva die nötigen Abklärungen vor und erstellen allfällige Rückforderungen.
  • Wiederholte und bewusst falsche Abrechnungen durch Leistungserbringer werden zur Anzeige gebracht.

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