Traitement chirurgical ou conservateur dans les tableaux de conflit sous-acromial

Il y a huit mois, Monsieur Müller, un peintre de 45 ans employé dans une entreprise de construction, s'est blessé au bras droit en peignant un plafond. Il a aussitôt ressenti une forte douleur lancinante à l'épaule droite. Au cours des semaines suivantes, la douleur a persisté et s'exacerbait lorsqu'il levait le bras; la mobilité du bras était également limitée, ce qui diminuait donc la capacité de travail de Monsieur Müller. Un chirurgien orthopédiste ayant examiné le bras conclut que la symptomatologie correspondait à un conflit sous-acromial¹. Après avoir exclu une rupture complète de la coiffe des rotateurs² et d'autres diagnostics différentiels sur la base d'une IRM, il recommanda un traitement conservateur avec repos, application de glace, antalgiques et physiothérapie. Malgré une certaine amélioration des douleurs et de la fonction, Monsieur Müller n'était pas en mesure de reprendre son travail, ce que l'amena à demander un deuxième avis; le spécialiste en chirurgie orthopédique consulté lui proposa alors de pratiquer une décompression sous-acromiale chirurgicale.

L'affaire traînant en longueur depuis un certain temps, le case manager de la Suva en discute avec la médecin de l'agence de la Suva de Bâle, et convoqua Monsieur Müller à un examen par le médecin d'arrondissement. Là on confirme une limitation fonctionnelle modérée qui, avec la douleur considérable à l'épaule en levant le bras droit, était compatible avec les signes d'un conflit sous-acromial. Irrité par le fait que son rétablissement traînât en longueur, Monsieur Müller lui demanda conseil sur la procédure à suivre; il voulait savoir quelle méthode (traitement conservateur ou chirurgical) apporterait une guérison meilleure et, le cas échéant, plus rapide des douleurs scapulaires et de la fonction.

Vous trouverez dans PubMed une revue Cochrane récente consacrée à la question de la décompression sous-acromiale chirurgicale pour les pathologies de la coiffe des rotateurs (Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease) [1] - revue que vous pouvez télécharger depuis la Cochrane Library www.cochranelibrary.com   (la licence nationale suisse* permet un accès gratuit à tous les citoyens suisses). Cette revue compare, chez les patients présentant une pathologie de la coiffe des rotateurs (à l'exclusion des ruptures complètes de la coiffe des rotateurs), les avantages et les inconvénients du traitement chirurgical (décompression sous-acromiale chirurgicale) avec les méthodes conservatrices, telles que le traitement par placebo (ici: arthroscopie uniquement), l'attitude d'attente sans traitement ou des mesures non chirurgicales comme p. ex. la physiothérapie. La revue comprend huit études randomisées avec des participants d'âge moyen comme Monsieur Müller; elle conclut que, comparée à une opération placebo ou à d'autres interventions non chirurgicales, la décompression sous-acromiale n'apporte pas d'amélioration significative en termes de douleurs, de fonctionnalité, de qualité de vie liée à l'état de santé ou d'activité professionnelle. Quelle que soit l'option thérapeutique choisie, la plupart des participants signalent des douleurs et des troubles fonctionnels pendant une période allant jusqu'à un an, les symptômes ayant tendance à s'améliorer au cours d'un suivi de deux ans.

¹ Un conflit sous-acromial peut résulter d'un conflit entre la tête humérale et l'acromion lorsque le bras est soulevé latéralement.

² Le terme «déchirure complète» se réfère à une rupture transmurale de la continuité des tendons ou à l'arrachement du tendon de l'os.

*La licence nationale pour la Cochrane Library est financée par l'Académie suisse des sciences médicales, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), les bibliothèques universitaires et les hôpitaux.

1. Karjalainen TV, Jain NB, Page CM, Lahdeoja TA, Johnston RV, Salamh P, et al. Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1:CD005619.
2. Paavola M, Malmivaara A, Taimela S, Kanto K, Inkinen J, Kalske J, et al. Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement: randomised, placebo surgery controlled clinical trial. BMJ. 2018;362:k2860.
3. Beard DJ, Rees JL, Cook JA, Rombach I, Cooper C, Merritt N, et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet. 2018;391(10118):329-38.
4. Haahr JP, Ostergaard S, Dalsgaard J, Norup K, Frost P, Lausen S, et al. Exercises versus arthroscopic decompression in patients with subacromial impingement: a randomised, controlled study in 90 cases with a one year follow up. Ann Rheum Dis. 2005;64(5):760-4.
5. Brox JI. Arthroscopic Surgery Compared with Supervised Exercises in Patients with Rotator Cuff Disease (Stage-Ii Impingement Syndrome) (Vol 307, Pg 899, 1993). Brit Med J. 1993;307(6914):1269-.
6. Ketola S, Lehtinen J, Arnala I, Nissinen M, Westenius H, Sintonen H, et al. Does arthroscopic acromioplasty provide any additional value in the treatment of shoulder impingement syndrome? A Two–Year Randomised Controlled trial. J Bone Joint Surg Br. 2009;91b(10):1326-34.