Nouveautés relatives au suivi après exposition à l’amiante et au programme de dépistage par scanner de la Suva

Susanna Stöhr, Hanspeter Rast, Manuel Rodriguez, Mattias Tschannen, Mirjam Braun-Mantzke, Claudia Pletscher

Asbest CT Suva Medical
Corps ferrugineux (corps asbestosique)
silag swiss laboratory for particle analysis in tissues
c/o Institut de géochimie et de pétrologie, ETH Zürich
La Suva a redéfini la prévention en médecine du travail et adapté les critères d’inclusion dans le programme de dépistage. L’entrée en vigueur au 1er janvier 2018 de la nouvelle ordonnance sur la radioprotection (ORaP), les changements dans les conditions d’exposition au cours des dernières années, les besoins des assurés ainsi que les enseignements tirés du programme de dépistage par scanner de la Suva ont été pris en compte.

Nos évaluations du programme de dépistage ont montré qu’en plus des 23 carcinomes broncho-pulmonaires, 30 % des examens par scanner thoracique à faible dose ont permis d’identifier des plaques pleurales qui n’avaient pas été détectées, même rétrospectivement, par la radiographie thoracique conventionnelle. La place de l’imagerie thoracique conventionnelle dans le suivi après exposition à l’amiante est ainsi nettement remise en question. Par ailleurs, en vertu de la nouvelle ordonnance sur la radioprotection (ORaP), chaque imagerie implique une indication clairement définie. Les radiographies en série systématiques ne sont donc plus automatiquement admissibles.
En raison de cette nouvelle ordonnance sur la radioprotection (ORaP), mais aussi compte tenu des données des examens de suivi après exposition à l’amiante, une adaptation au nouveau contexte et notamment aux besoins des assurés est nécessaire.

Les examens de suivi ne permettent pas d’éviter les maladies liées à l’amiante. Ils ne servent donc qu’à la détection précoce de ces maladies et ne présentent un intérêt que pour les pathologies pouvant bénéficier d’une approche thérapeutique curative. Parmi les manifestations/maladies possibles liées à l’amiante, le carcinome broncho-pulmonaire est le seul pour lequel une détection précoce apporte un avantage au patient. Les autres manifestations/maladies liées à l’amiante sont soit bénignes (p. ex. plaques pleurales), soit il n’existe pas d’approche thérapeutique curative, même si la maladie est détectée à un stade précoce (p. ex. mésothéliome malin).
En conséquence, les conditions d’inclusion dans le programme de prévention en médecine du travail et le contenu du programme d’examens ont été adaptés.

Les examens de suivi après exposition à l’amiante viseront désormais principalement à conseiller les assurés. Les examens techniques au moyen d’un appareil ne seront effectués qu’en cas d’indication (assurés présentant des symptômes pulmonaires aigus nécessitant un examen).

Le risque de carcinome broncho-pulmonaire étant accru en présence d’une asbestose, une détection précoce de cette manifestation liée à l’amiante peut être judicieuse. La probabilité de détecter une asbestose visible sans technique invasive suppose une exposition d’au moins 5 fibres-années environ. (Fischer et al.: Faserjahre, Asbestbelastung der Lunge, Asbestosen; Pneumologie 2000; 54: 155 - 159 et Fischer et al.: Fibre-years, pulmonary asbestos burden and asbestosis; Int. J. Hyg. Environ. Health 2002; 205: 245-248). L’intention de la Suva est d’éviter autant que possible que des cas d’asbestose restent non diagnostiqués.
C’est pourquoi les sujets présentant une exposition à l’amiante de 3 fibres-années ou plus peuvent déjà être intégrés dans le programme de prévention en médecine du travail. Sachant qu’en règle générale, une asbestose se développe lentement et que les manifestations cliniques n’apparaissent que tardivement, la fréquence des examens a été fixée à 5 ans. Les sujets concernés sont priés, en cas d’apparition de nouveaux troubles respiratoires durant cet intervalle, de consulter leur médecin de famille ou leur médecin spécialiste de la prévention afin d’effectuer des examens ciblés.

Bien que la Suva enregistre l’identité des personnes présentant une exposition à l’amiante de moins de 3 fibres-années, aucun examen de suivi n’est effectué si elles ne présentent pas de symptômes.
Si de nouvelles approches thérapeutiques (curatives) devaient émerger, notamment pour le mésothéliome malin, l’intégration de ces personnes dans le programme de prévention en médecine du travail pourrait être réexaminée.

Les évaluations du programme de dépistage par scanner de la Suva montrent que dans tous les cas de carcinome broncho-pulmonaire détectés, il s’agissait de personnes qui avaient été intégrées dans le programme en raison de leur consommation tabagique.
On peut donc en déduire que le tabagisme représente le principal facteur de risque et que l’exposition à l’amiante elle-même joue un rôle secondaire. Cet état de fait a conduit notamment à une adaptation des critères d’inclusion dans le programme de dépistage par scanner.
Cette adaptation tient compte, d’une part de nos résultats et de la nouvelle ordonnance sur la radioprotection (ORaP), mais également de l’une des tâches principales de la Suva, à savoir la prévention, le traitement et le dépistage précoce des maladies professionnelles.

Les deux articles suivants donnent un aperçu détaillé des changements.

 


Nouveautés dans le suivi de l'amiante

Mirjam Braun-Mantzke, Susanna Stöhr, Manuel Rodriguez, Hanspeter Rast, Mattias Tschannen, Claudia Pletscher

Résumé

Dans le cadre de son mandat légal, la Suva a jusqu'à présent fait réaliser des examens chez les travailleurs exposés à l'amiante pour rechercher principalement une asbestose. La nouvelle ordonnance sur la radioprotection, la diminution constante du nombre de pathologies constatées et des initiatives comme Smarter Medicine (CH), analogue à Choosing Wisely (USA), ont conduit la division Médecine du travail de la Suva à repenser ses procédures. La Suva propose désormais des programmes modifiés pour les personnes anciennement exposées à l'amiante, pour les assurés présentant des plaques pleurales ainsi qu'un dépistage des tumeurs par scanner. Il s'agit avant tout de répondre aux besoins d'information des assurés. Un programme modifié pour les désamianteurs en activité est en cours d'évaluation.
 

Contexte

Depuis une quarantaine d'années, la Suva propose aux personnes actives et anciennement exposées à l'amiante des examens de prévention en médecine du travail (comprenant des explorations fonctionnelles respiratoires ainsi qu'une radiographie thoracique) à des intervalles de deux à cinq ans au maximum. L’objectif principal de ces examens était le dépistage précoce de l'asbestose. Ils étaient effectués chez les personnes exposées autrefois à l'amiante et travaillant dans des entreprises assujetties à la prévention en médecine du travail, mais également chez des personnes s’étant déclarées d'elles-mêmes ainsi que chez les désamianteurs en activité. Depuis 2012, aucune anomalie pathologique de type d'asbestose n'a été mise en évidence lors de ces examens.


Dans le cadre des dossiers de maladie professionnelle, des contrôles de suivi ont été réalisés avec une fréquence variable chez des assurés qui avaient développé des plaques pleurales après une exposition professionnelle à l'amiante; ces contrôles s'accompagnaient en général d'une anamnèse, d'un examen clinique, d'épreuves fonctionnelles respiratoires ainsi que d'une radiographie thoracique. Environ 1200 personnes ont été contrôlées à cette fin.
 

Nouveaux programmes modifiés

A l'avenir, la Suva souhaite mettre l'accent sur le conseil et l'éducation des assurés plutôt que sur les résultats d’examens techniques au moyen d’un appareil. Cette orientation tient compte également des exigences de la nouvelle ordonnance sur la radioprotection, de la diminution constante du nombre de pathologies constatées et d'initiatives comme Smarter Medicine (CH), analogue à Choosing Wisely (USA). Les personnes déjà incluses demeurent dans les programmes modifiés. L’admission continuera à être basée sur le risque en fonction de l'importance de l'exposition à l'amiante, avec des critères d'inclusion nouvellement définis.


Programme d'examen de médecine du travail après l'arrêt de l'exposition
Le critère d'inclusion pour bénéficier des examens de suivi est une exposition de 3 fibres-années. Cela correspond par exemple à une exposition d'une dizaine d'années en tant qu'installateur-électricien avant 1990 à raison de quelques heures par semaine de forage, sciage et assemblage de panneaux d'amiante. Pour les désamianteurs, la condition pour être admis dans les examens de suivi est une activité de désamianteur ayant débuté avant 2005 et ayant duré au moins 10 ans. Les personnes déjà contrôlées dans le cadre du suivi de l'exposition à l'amiante demeurent dans le programme. Les personnes nouvellement déclarées dont l'exposition à l'amiante, selon l'évaluation de la médecine du travail, est inférieure à 3 fibres-années, sont enregistrées par la Suva mais ne bénéficient pas actuellement d’examens particulier. S'il s'avère à l'avenir qu'il existe également des programmes d'examens appropriés pour cette population, ce collectif enregistré pourrait être incorporé dans la prévention.
Les programmes de conseil comprennent une anamnèse et un bilan sommaire; un examen technique au moyen d’ un appareil n'est a priori pas prévu. Des examens supplémentaires ne seront réalisés que si leur indication est fondée et s'ils sont justifiés. Les consultations avec examens ont lieu tous les cinq ans, au maximum jusqu'à l'âge de 80 ans (ce délai peut être prolongé à la demande expresse de la personne concernée).
Lors de ce contrôle, le tabagisme et un éventuel arrêt du tabac devraient toujours être discutés, mais la Suva ne peut pas prendre en charge les coûts d'un sevrage tabagique.
 

Plaques pleurales

Un autre examen avec conseil individuel a lieu deux ans après le diagnostic initial, en général (pour une meilleure comparabilité) avec une imagerie identique à celle du diagnostic.
Si les résultats ne montrent rien de suspect, les consultations ultérieures doivent comporter une anamnèse, un bilan sommaire, mais pas d'examen complémentaire technique au moyen d’un appareil. Comme pour le suivi dans le cadre de la prévention, ces examens ont lieu tous les cinq ans. Etant donné que des radiographies de routine effectuées à intervalles rapprochés ne se justifient pas dans la grande majorité des cas pour ce diagnostic, une clarification complémentaire n’est prévue qu’en cas d'indication dûment fondée. Comme pour les examens de suivi en médecine du travail, les contrôles se poursuivent au maximum jusqu'à l'âge de 80 ans (ce délai peut être prolongé à la demande expresse de la personne concernée).
 

Objectifs et perspectives

L'objectif principal des programmes d'examen décrits ci-dessus est de répondre aux besoins d'information des assurés exposés à l'amiante. Chez les désamianteurs en activité, un programme tenant compte de l'exposition au poste de travail est en cours d'évaluation. Les nouveaux programmes et procédures seront mis en œuvre progressivement à partir de 2019. L'intervalle entre les consultations est désormais harmonisé et porté à cinq ans. Les intéressés seront informés par les canaux d'information appropriés.
 


Programme amiante de dépistage par scanner thoracique de la Suva: expériences faites depuis 2012 et nouveautés à compter de 2019

Susanna Stöhr, Mirjam Braun-Mantzke, Hanspeter Rast, Manuel Rodriguez, Mattias Tschannen, Claudia Pletscher

Résumé

Le programme amiante de dépistage par scanner thoracique de la Suva a été initié en 2012. Depuis cette date, un cancer du poumon a pu être dépisté chez 23 personnes. Le diagnostic du cancer du poumon a été posé dans notre collectif uniquement chez des assurés qui avaient été intégrés dans le programme de dépistage par scanner en raison d’une consommation tabagique cumulée élevée. On peut donc en déduire que le tabagisme représente le principal facteur de risque et que l’exposition à l’amiante elle-même joue un rôle secondaire. Cet état de fait a notamment conduit à une adaptation des critères d’inclusion dans le programme de dépistage par scanner à partir de 2019. Cette adaptation tient compte d’une part de nos résultats, et d’autre part, de l’une des tâches principales de la Suva, à savoir la prévention, le traitement et le dépistage précoce des maladies professionnelles. Avec l’adaptation des critères d’inclusion, nous nous appuyons par ailleurs sur la procédure appliquée en Allemagne, où un programme amiante de dépistage par scanner a été introduit sur l’ensemble du territoire.

Introduction


Sur la base des résultats de l’étude NLST (National Lung Screening Trial) publiée en 2011, il est possible de réduire le risque de mortalité chez les personnes présentant un risque nettement accru de cancer du poumon en ayant recours à un scanner spiralé à faible dose, parce qu’un cancer du poumon peut être détecté à un stade plus précoce qu’avec une radiographie conventionnelle. L’étude NLST se concentrait sur des personnes âgées de 55 à 74 ans.
C’est pourquoi la Suva a décidé fin 2011 de proposer cette possibilité d’examen sur une base volontaire à ses assurés ayant été exposés à l’amiante, se trouvant dans le même groupe d’âge et présentant un risque comparable d’être atteints d’un cancer du poumon.
Le programme de dépistage par scanner sert exclusivement au dépistage précoce du carcinome broncho-pulmonaire et non du mésothéliome pleural car pour ce dernier, il n’existe toujours pas de traitement curatif efficace.
Nous renvoyons également ici à de précédents articles sur le programme de dépistage par scanner déjà parus dans Suva Medical.



Une participation au programme amiante de dépistage par scanner de la Suva était proposée jusqu’à présent à des personnes ayant été exposées à l’amiante et âgées de 55 à 75 ans, lorsqu’elles avaient de surcroît fumé 30 paquets-année (py) et plus (critère A) ou été exposées aux fibres d’amiante pendant une période cumulée estimée à au moins 25 fibres-année (FA), ou encore qui étaient atteintes d’une asbestose ou d’une fibrose pleurale (critère B). À partir de 2013, des personnes ayant été exposées à l’amiante ont également été affectées au critère B lorsque l’addition des fibres-année (FA) d’exposition et du tabagisme (py) donnait un total de 30 et plus (FA+py≥30; critère B étendu).
Ces personnes étaient admises dans le programme de dépistage par scanner après évaluation par les médecins du travail régionaux compétents de la Suva.
Les scanners ont été réalisés chaque année par analogie à l’étude NLST.



Expériences faites jusqu’à présent, résultats et nouveautés


Depuis le début du programme de dépistage par scanner, il a été possible de détecter 23 cancers du poumon jusqu’à fin 2017. Au moment du diagnostic, les tumeurs étaient au stade T1 chez 8 assurés, au stade T2 chez 10 assurés et au stade T3 chez 5 assurés. Chez 1 assuré, il s’agissait d’un carcinome à petites cellules. Sur les 23 assurés atteints d’un cancer du poumon, 8 sont décédés entre-temps. Chez les assurés décédés entre-temps, aucun n’avait de tumeur au stade T1; il s’agissait d’un stade T2 chez 5 personnes et d’un stade T3 chez 3 personnes. Sept personnes sont décédées des suites du cancer du poumon, un assuré est mort d’une autre cause.


13 cancers du poumon (soit 56 %) ont pu être reconnus comme maladie professionnelle car les critères d’Helsinki étaient remplis (voir Consensus Report dans la bibliographie).
Sur ces 13 assurés atteints d’un cancer du poumon reconnu, six sont décédés entre-temps. Cinq ont succombé au cancer du poumon, un autre est mort d’une autre cause.


Tous les cancers du poumon sont survenus chez de gros fumeurs (inclusion dans le programme de dépistage par scanner selon le critère A).


Comme tous les cancers du poumon concernaient des assurés qui avaient été intégrés dans le programme en raison de leur consommation tabagique, le tabagisme doit donc être considéré comme le principal facteur de risque.




Un coup d’œil au-delà des frontières (Allemagne et Autriche) a révélé que dans ces pays, une exposition à l’amiante nettement supérieure est nécessaire pour pouvoir participer au programme de dépistage par scanner du pays respectif. L’Autriche requiert une exposition à l’amiante d’au moins 20 fibres-année. En Allemagne, il faut avoir travaillé pendant au moins 10 ans au contact de l’amiante et avoir commencé à travailler avant 1985. La réflexion ici était que pour des expositions plus tardives, il n’était plus possible d’atteindre 25 fibres-année, ce qui est requis selon les critères d’Helsinki pour la reconnaissance du cancer du poumon comme maladie professionnelle.


Le programme de dépistage par scanner de la Suva sera poursuivi sur une base volontaire dans un groupe d’âge légèrement différent de celui de l’étude NLST (55-75 ans).
Il sera toutefois demandé désormais, sur le modèle du programme de dépistage par scanner allemand, d’avoir commencé à travailler au contact de l’amiante avant 1985 et d’y être resté exposé pendant au moins 10 ans, plus d’avoir eu une consommation de tabac de 30 py ou d’être atteint d’une asbestose (risque accru de cancer du poumon en présence d’une asbestose).
La recommandation pour l’intégration dans le programme de dépistage par scanner s’effectue toujours sur la base de l’appréciation des médecins du travail de la Suva compétents au niveau régional.


Pour les assurés qui ont été admis dans le programme de dépistage par scanner conformément au critère B, le programme ne sera pas poursuivi puisque, à l’aide des toutes dernières connaissances scientifiques, un rapport risque-bénéfice positif ne peut plus être prouvé (exception: asbestose). Les assurés concernés ainsi que les centres de dépistage sont informés par écrit à ce sujet.


Les questions qui restent en suspens concernent la durée d’un dépistage, les intervalles d’un dépistage, le bénéfice pour les personnes présentant des risques moins élevés, la relation coûts-utilité ainsi que l’effet sur la qualité de vie. Dans ce contexte, il est indispensable de se conformer à la littérature scientifique ainsi que d’échanger des expériences et de collaborer à l’échelle internationale.
Conformément à la conférence de consensus d’Helsinki de février 2014, le dépistage annuel s’effectue dans une tranche d’âge de 55 à 75 ans.
Tomonaga et al. ainsi que Oudkerk et al. ont démontré qu’une prolongation de l’intervalle des dépistages par scanner présente des résultats pires car les cancers du poumon diagnostiqués pendant l’intervalle sont plus nombreux ou ont atteint un stade déjà avancé au moment de l’établissement du diagnostic.


L’arrêt du tabac reste le meilleur moyen de prévenir le cancer du poumon. C’est pourquoi cette démarche devrait être abordée à chaque examen.

Bibliographie

The National Lung Screening Trial Research Team
Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening
N Engl J Med 2011; 365:395 – 409

Intérêt du dépistage par tomodensitométrie dans la prévention du cancer du poumon chez les personnes exposées à l’amiante. Suva Medical 2012; pages 115 à 126

CT-Scan du cancer du poumon chez les personnes exposées à l’amiante. Expériences deux ans après l'introduction du programme de la Suva. Suva Medical 2014; pages 126 à 133

Programme amiante de dépistage par CT-scan thoracique de la Suva –
Résultats et dispositions prises en 2014 (suite). Suva Medical 2015; pages 174 à 179

Consensus report
Asbestos, asbestosis, and cancer, the Helsinki criteria for diagnosis and attribution 2014: recommendations
Scand J Work Environ Health Online-first-article
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Dépistage précoce du cancer du poumon; feuille d’information du dépistage du cancer du poumon de la Ligue pulmonaire suisse, janvier 2016

Hodgson T.J., Darnton A., The Quantitative Risks of Mesothelioma and Lung Cancer in Relation to Asbestos Exposure; Ann Occup Hyg 2000; 44:565-601

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Lung Cancer Screening, Version 3.2018
J Natl Compr Canc Netw 2018;16(4):412–441 doi: 10.6004/jnccn.2018.0020

Oudkerk M. et al: European position statement on lung cancer screening
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Simionato L. et al: Lung Cancer and Cigarette Smoking in Europe: An Update of Risk Estimates and an Assessment of Inter-Country Heterogeneity. Int. J. Cancer 2001; 91: 876-887

 

Tomonaga Y. et al: Cost-effectiveness of low-dose CT screening for lung cancer in a European
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Lung Cancer 2018; 121: 61-69

 

Wiethege Th., Harth V., Duell M., Centmayer A., Hagemeyer O., Taeger D., Johnen G., Wolff C., Brüning Th.:
Erweitertes Vorsorgeangebot für asbestverursachte Erkrankungen – Sachstand und aktuelle Entwicklungen
Low-Dose HRCT-Untersuchung zur Früherkennung von Lungentumoren
IPA-Journal 03/2016Jal 03/2016

 

D’autres publications:
Factsheet «Prévention du cancer du poumon chez les personnes exposées à l’amiante: dépistage par tomodensitométrie (CT-scan)»  

 

Adresse de correspondance

Dr Susanna Stöhr
Spécialiste en médecine interne, pneumologie et médecine du travail
Division médecine du travail de la Suva
Fluhmattstrasse 1
6002 Lucerne

susanna.stoehr@suva.ch