Médecine des assurances dans la perspective de l’épidémiologie clinique Un document de réflexion pour discussion

Wout de Boer1, Sören Brage2, Regina Kunz3

Sous l’appellation «médecine des assurances», les médecins exercent des activités comparables en Europe. Toutefois, la médecine des assurances – contrairement à la plupart des disciplines cliniques – n’a pas de compréhension commune, valable d’un pays à l’autre, des connaissances et des aptitudes. Cet article documente l’existence de tâches centrales valables d’un pays à l’autre en médecine des assurances et prône l’élaboration d’une base de connaissances commune pour étayer scientifiquement les appréciations, les recommandations et les décisions en médecine des assurances.

Sous l’appellation «médecine des assurances», les médecins exercent des activités comparables dans les pays européens. Ce travail est principalement axé sur les arrêts de travail et l’incapacité de travail, deux domaines ayant un important impact social. Toutefois, la médecine des assurances – contrairement à la plupart des disciplines cliniques – n’a pas de compréhension commune, valable d’un pays à l’autre, des connaissances et des aptitudes. Cette situation est un handicap, qui empêche la médecine des assurances d’évoluer sur le plan scientifique. L’une des différences essentielles entre les évaluations des médecins traitants et celles des médecins des assurances et des experts réside dans la quantité des données probantes factuelles disponibles pour chaque groupe, dans leurs possibilités d’accès à ces sources et leurs capacités à intégrer les données probantes disponibles dans leurs prises de décisions.

La médecine des assurances est généralement considérée comme un domaine fortement incorporé dans la législation sociale nationale ou les polices des assureurs privés et donc difficilement transférable en l’état à d’autres pays. Cette conception fait néanmoins abstraction du fait que les thèmes médicaux de la médecine des assurances traitent de questions très similaires, même si les implications juridiques peuvent diverger d’un pays à l’autre. La perspective «Mêmes questions médicales, différentes implications juridiques» concorde ainsi avec l’exigence «Globalize the evidence, localize the decision» [1] bien connue de la médecine clinique et rend possible, dans le cadre d’une coopération internationale, le développement d’une base scientifique commune solide pour les recommandations et les décisions en médecine des assurances. Pour progresser sur ce point, nous avons besoin d’une compréhension commune des activités typiques des médecins des assurances et de la façon dont nous pouvons rendre ces activités accessibles à la recherche.

 

 

«La médecine des assurances, c’est ce que font les médecins des assurances.»

À ce sujet, W. de Boer, W. Wiholm et S. Brage ont mené une étude en collaboration avec l’UEMASS et clarifié, à l’aide de méthodes empiriques, sur quel concept de base repose la «médecine des assurances» dans les différents pays européens, quels spécialistes exercent quels types d’activités et dans quel contexte ces activités sont exercées [2]. Dans un second temps, nous, les auteurs, avons mis ces tâches en lien avec la méthodologie de l’épidémiologie clinique pour la rendre accessible à la recherche clinique.


[a]UEMASS = Union Européenne de Médecine d’Assurance et de Sécurité Sociale
 

 

Identification des tâches en médecine des assurances

Sur la base des résultats d’un atelier consacré au thème «Qu’est-ce qui caractérise la médecine des assurances?» organisé avec des membres du Conseil de l’UEMASS, nous avons réalisé une enquête avec une description provisoire de ce que représente la médecine des assurances, des tâches et activités typiques associées à la médecine des assurances, en priant les participants d’y ajouter des tâches et activités manquantes. Cette enquête a été adressée aux 21 représentants des États membres du Conseil de l’UEMASS. Les questions portaient sur le type et le nombre de spécialistes accomplissant ces tâches dans chaque pays ainsi que sur l’environnement organisationnel dans lequel ce travail est effectué. Notre objectif était d’établir une vue d’ensemble solide, mais pas forcément exhaustive. Les personnes interrogées avaient la possibilité de fournir des informations complémentaires dans des zones de texte libre pour décrire, pour chaque tâche, les systèmes et organisations existants ainsi que la discipline des médecins chargés de ces tâches.


[b] Les membres du Conseil de l’UEMASS sont, dans leur pays respectif, des experts reconnus en médecine des assurances tels que des experts occupant des postes dirigeants, des médecins-chefs, etc.
  

 
Nous avons classé les organisations d’assurance selon les catégories suivantes: assureurs publics, lorsque la couverture d’assurance était assurée par des institutions publiques ou des institutions privées sous surveillance de l’État; assureurs privés, lorsque des personnes individuelles avaient acquis leur couverture d’assurance directement auprès de l’assureur, en d’autres termes sans assurance de groupe ou liée à l’employeur; et assureurs-accidents garantissant une indemnisation par des institutions publiques ou privées en cas de blessures dues à un accident ou de décès. Nous avons fait ici la distinction entre deux types de médecins: spécialistes en médecine des assurances, en d’autres termes, médecins exerçant leur activité en médecine des assurances à titre principal (avec ou sans formation formelle), et médecins externes en médecine des assurances, pour la plupart des médecins traitants accomplissant des tâches spécifiques de l’assurance à titre accessoire en plus de leur activité de prise en charge des patients.

Des médecins dirigeants de seize pays correspondant à 55 % de la population européenne (Allemagne, Belgique, Croatie, Finlande, France, Grande-Bretagne, Hongrie, Italie, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Roumanie, Slovaquie, Suède, Suisse, République tchèque) ont participé à l’enquête 2013. À l’occasion d’un atelier de suivi, les participants ont élaboré une compréhension commune des termes, des structures organisationnelles et des tâches centrales. Nous avons subdivisé les descriptions des activités de médecine des assurances en évaluations (p. ex. attestation d’incapacité de travail pour cause d’accident, de maladie, de grossesse ou appréciation de l’invalidité pour le travail et les activités extra-professionnelles) et en mesures (p. ex. interventions d’aide à la réinsertion professionnelle). Le tableau 1 dresse une liste définitive des tâches centrales. Dans certains pays, des médecins peuvent s’être vu confier d’autres tâches dépassant le cadre de cette liste, mais il ne s’agit que de quelques pays isolés.

 

Tâche centrale

Répond aux questions

1. Évaluation des risques pour l’assureur privé

... relatives au risque qu’une personne fasse valoir des prestations en raison de restrictions liées à son état de santé.

2. Attestation de l’incapacité de travail («arrêt de travail»)

... visant à déterminer si et dans quelle mesure des salariés sont dans l’incapacité d’exercer leurs activités professionnelles en raison de restrictions liées à leur état de santé.

3. Expertise de l’incapacité de travail de longue durée

... visant à déterminer dans quelle mesure des salariés sont capables d’exercer une forme de travail appropriée malgré des restrictions liées à leur état de santé.

4. Appréciation de la fonctionnalité dans les domaines de la vie extra-professionnelle

... visant à déterminer dans quelle mesure la personne a besoin d’aide, en raison de problèmes de santé, dans les tâches de la vie quotidienne («fonctionnalité») et si oui, de quel type d’aide.

5. Mesures pour encourager la participation

... relatives à l’efficacité de mesures spécifiques pour encourager le retour au poste de travail ou d’autres participations à la vie sociale.

6. Monitorage de l’utilisation de prestations de santé*

... relatives à l’utilisation de prestations de santé et à l’évaluation de leur adéquation (p. ex. les critères EAE Efficacité, Adéquation et Économicité).

7. Appréciation des restrictions et vérification de leur causalité**

... relatives à la présence et à la cause de restrictions liées à l’état de santé chez certaines personnes.

Tableau 1: Tâches centrales des médecins dans le cadre de la médecine des assurances

*Le monitorage de l’utilisation de prestations de santé a été mentionné par l’Allemagne, la Belgique, la Croatie, la France, la Hongrie, la Pologne, la Suède et la Suisse. Les autres pays n’ont pas indiqué cette activité comme faisant partie des tâches centrales de la médecine des assurances.

**Réponses venant de l’Allemagne, de la Finlande, de la France, de l’Italie, des Pays-Bas, de la Pologne, de la Suisse et de la République tchèque. Les autres pays n’ont pas mentionné l’évaluation de la causalité comme faisant partie des tâches centrales de la médecine des assurances.

 

Lien entre les tâches centrales en médecine des assurances et les activités médicales centrales

Au cours de l’étape suivante, nous avons conçu une structure permettant d’associer les tâches centrales des médecins des assurances à la méthodologie de l’épidémiologie clinique. Nous avons choisi l’épidémiologie clinique comme méthode de référence parce qu’elle dispose d’une boîte à outils méthodologique permettant d’étudier les activités centrales des médecins praticiens dans la prise en charge de patients individuels ainsi que les mesures mises en œuvre au niveau du système. Les médecins des assurances chargés de l’évaluation de différents demandeurs, mais accomplissant également des tâches au niveau du système requièrent des aptitudes et compétences similaires. L’étude d’autres aspects de la médecine des assurances tels que les questions sociologiques ou les aspects juridiques requiert le répertoire de méthodes de la discipline respective.

Lors de l’élaboration de notre concept, nous avons procédé comme suit: nous avons fractionné les tâches en activités individuelles typiquement effectuées pour chaque tâche et avons mis ces activités en lien avec le répertoire de recherche méthodologique de l’épidémiologie clinique: détermination de la normalité et de l’anormalité; pose de diagnostics d’états de santé (tels que douleurs dorsales, traumatismes crânio-cérébraux, fibromyalgie) et des conditions sociales (tels que la capacité de travail); vérification des rapports de causalité; détermination des risques accrus ou réduits; établissement de pronostics; constatation, recommandation ou prescription de traitements appropriés; prévention d’états de santé (p. ex. chronicisation) et de conditions sociales indésirables (p. ex. incapacité de travail) et modification de l’évolution [3].

Ensuite, nous avons fractionné les tâches de la médecine des assurances en deux ou plusieurs activités médicales centrales: pour répondre aux demandes relevant de la médecine des assurances, les médecins des assurances, les experts et les médecins externes accomplissant des tâches relevant de la médecine des assurances doivent exercer des activités médicales centrales afin de collecter les informations pertinentes sur la base desquelles ils peuvent livrer une appréciation donnant à l’assureur une réponse fiable (tableau 2). Pour chaque activité médicale centrale, l’épidémiologie clinique dispose d’une boîte à outils méthodologique éprouvée pour effectuer les travaux de recherche pertinents. Au cours de nombreux entretiens informels avec des spécialistes en médecine des assurances et en épidémiologie clinique, nous avons vérifié la plausibilité de notre opérationnalisation des tâches en médecine des assurances.

 

 

Tâches centrales des médecins des assurances

Transposition dans le cadre normatif de l’épidémiologie clinique

1. Appréciation des risques liés à la santé des personnes demandant une couverture d’assurance (dans le cadre d’une assurance-vie, de la capacité de travail, des soins de santé)

- Dépistage des caractéristiques liées à un risque accru de maladie.
 

- Pronostic de l’évolution d’une maladie après son apparition.
 
Prévision relative aux mesures diagnostiques, thérapeutiques et de réadaptation.

2. Attestation de l’incapacité de travail («arrêt de travail»)

- Diagnostic d’une (in)capacité de travail de courte durée pour cause de maladie.
 

- Pronostic de la durée d’un trouble de la santé / trouble fonctionnel avec impact sur la capacité de travail (souvent en référence au consensus professionnel).
 
Mesures de traitement avec effet sur l’issue d’une maladie.

3. Expertise de l’incapacité de travail de longue durée pour les activités professionnelles et la participation à la vie sociale

- Expertise en tant que «test diagnostique» pour constater la capacité ou l’incapacité des demandeurs de travailler et de gagner leur vie.
 
- Pronostic du futur statut de santé et statut fonctionnel des demandeurs.
 
- Mise en œuvre de mesures pour améliorer l’aptitude fonctionnelle et l’état de santé.  


- Interventions préventives contre l’apparition de restrictions liées à l’état de santé / limitations dans la vie sociale.

4. Appréciation de la fonctionnalité dans les domaines de la vie extra-professionnelle

- Mise en œuvre de mesures susceptibles de faciliter la participation sociale des personnes en situation de handicap.
 
- Prévention des conditions de santé / sociales susceptibles de rendre plus difficile, voire d’empêcher la participation sociale.

5. Encouragement de la participation à la vie professionnelle et sociale

- Mise en œuvre d’interventions appropriées pour la réinsertion professionnelle de salariés malades.
 
- Pronostic permettant d’établir quel type de personnes peuvent profiter ou non de quelles interventions / mesures.
 
- Prévention des conditions de santé / sociales rendant plus difficile, voire impossible une participation à la vie professionnelle / sociale.

6. Monitorage de l’utilisation de prestations de santé

- Vérification de l’efficacité, de l’adéquation et de la sécurité de prestations de santé établies ou innovantes.
 
- Garantie de l’économicité d’interventions diagnostiques et thérapeutiques.

7. Appréciation de la causalité des restrictions liées à l’état de santé (p. ex. accident)

- Constatation de pathologies et diagnostic d’une maladie ou d’une blessure.
 
- Vérification du rapport de causalité entre un événement antérieur («accident») et une restriction liée à l’état de santé.

Tableau 2: Cadre normatif pour la mise en lien des tâches centrales de la médecine des assurances et des outils méthodologiques de l’épidémiologie clinique

Réflexions générales

Notre enquête auprès de 16 pays européens a permis d’identifier sept tâches centrales communes en médecine des assurances: évaluation des risques (notamment, mais pas exclusivement pour les assureurs privés), certification d’incapacité de travail pour cause de maladie ou d’accident, expertise en cas d’incapacité de travail de longue durée pour cause de maladie ou d’accident, évaluation de la fonctionnalité dans les domaines de la vie extra-professionnelle, mesures pour encourager la participation, monitorage de l’utilisation de prestations de santé, expertise des restrictions et vérification de la causalité. Ces tâches regroupent l’essentiel des activités exercées sous le terme générique de «médecine des assurances». L’activité des spécialistes en médecine des assurances consiste le plus souvent à effectuer l’expertise des restrictions liées à l’état de santé et des handicaps ayant un impact sur la capacité de travail. L’évaluation des risques pour les assureurs privés a été le moins souvent mentionnée dans cette enquête (ciblée sur les assureurs sociaux).

La description de la médecine des assurances en fonction des tâches centrales ouvre les portes à la recherche, à la formation continue professionnelle et au contrôle de qualité, car elle se concentre sur les activités spécifiques des acteurs et non sur les structures organisationnelles. La perspective scientifique conduit directement, à partir des tâches et des questions qui les sous-tendent, aux données probantes qui sont ou seraient nécessaires pour répondre à ces questions, même si ces données ne sont pas encore disponibles à ce jour.

Le tableau 2 montre le spectre d’activités médicales qui doivent être effectuées en utilisant les meilleures données probantes disponibles pour que le médecin des assurances puisse porter l’appréciation dont il a été chargé. Grâce au lien entre les tâches centrales de la médecine des assurances et les compétences médicales centrales ainsi que la boîte à outils de l’épidémiologie clinique, nous pouvons renvoyer à une méthodologie éprouvée pour effectuer les recherches dont nous avons besoin de toute urgence. La fragmentation en activités spécifiques rend possible le développement d’une thématique de recherche focalisée afin de générer, pour chaque activité, des données probantes fiables et fournir aux assureurs et aux patients/demandeurs des réponses fondées sur les faits.

Notre concept doit faire l’objet d’une discussion avec les médecins des assurances et les praticiens accomplissant des tâches relevant de la médecine des assurances. Il requiert en outre une vérification empirique. Dans une première étape, l’auteure de cet article a lancé un projet avec des médecins des assurances et des experts dans différents pays européens afin d’identifier les questions médicales auxquelles ils ont été confrontés lorsqu’ils ont dû répondre aux questions des assureurs: quels sont les besoins spécifiques en information des médecins dans les cas concrets de la pratique quotidienne? En cas de recommandations médicales de l’employeur, autrement dit de l’assureur, pour des questions typiques, combien de ces recommandations sont effectivement basées sur des résultats scientifiques explicites? Si elles ne le sont pas, pour quelle raison? Et si elles le sont, serait-ce possible de partager ces résultats fondés sur des données probantes avec d’autres? Une telle approche aiderait à comprendre de quelles données probantes les médecins des assurances et les praticiens ont besoin pour émettre les évaluations et recommandations médicales requises portant sur les limitations fonctionnelles liées à une maladie ou un accident.

Les chances du demandeur d’obtenir des prestations de l’assurance-invalidité, l’assurance-accidents ou l’assurance privée dépendent des évaluations des experts et des médecins des assurances [4]. L’évidence empirique documente les besoins perçus subjectivement par les médecins des assurances et les experts pour améliorer les données probantes en médecine des assurances [5]. Les assureurs et la société doivent mettre à disposition les moyens d’une recherche pertinente pour que les médecins des assurances, les experts et les praticiens soient mieux armés pour exercer leurs tâches de médecine des assurances. D’autres approches pour l’élaboration d’une base de données probantes en médecine des assurances sont possibles et nécessaires. Nous vous invitons à nous envoyer vos avis et commentaires sur cet article à l’adresse:

ebim, Evidence-based Insurance Medicine
Department Klinische Forschung
Unispital Basel

regina.kunz@usb.ch

 

Adresse de correspondance

Pr Regina Kunz
Professur für Versicherungsmedizin
EbIM Forschung & Bildung
Department Klinische Forschung
Universitätsspital Basel und Universität Basel
Spitalstrasse 8+12
4031 Basel

regina.kunz@usb.ch
 
  

1 Membre du comité scientifique de l’UEMASS, médecin des assurances chez Lechner Consult, Rotterdam, Pays-Bas

2 Membre du comité scientifique de l’UEMASS, ancien médecin-chef NAV, assurance sociale norvégienne, Oslo, Norvège

3 Professeur en médecine des assurances, Unité de recherche Evidence based Insurance Medicine (EbIM), Département Recherche Clinique, Université de Bâle, Hôpital universitaire de Bâle, Suisse

 

Références

  1. Eisenberg JM. Globalize the evidence, localize the decision: evidence-based medicine and international diversity. Health Aff (Millwood). 2002;21(3):166-8.
  2. de Boer WEL, Wiholm W, Brage S. Insurance Medicine in Europe. EUMASS Congress 2014; Stockholm2014. p. 76.
  3. Fletcher RW, Fletcher SW, Fletcher GS. Clinical Epidemiology. The Essentials. 5th edition ed: Lippincott, Williams & Wilkins; 2012.
  4. Barth J, de Boer WE, Busse JW, Hoving JL, Kedzia S, Couban R, et al. Inter-rater agreement in evaluation of disability: systematic review of reproducibility studies. Bmj. 2017;356:j14
  5. Kunz R, Verbel A, Weida R, et al. Evidence needs, training demands, and opportunities for knowledge translation in social security and insurance medicine. A survey across Europe. (in preparation).