Prise en charge médicale aiguë d'un traumatisme crânio-cérébral mineur

Sönke Johannes, Holger Schmidt

Introduction

Le traumatisme crânio-cérébral mineur (TCC mineur, en anglais: Mild Traumatic Brain Injury, autrefois baptisé commotion cérébrale) est un trouble neuronal fonctionnel et complexe du cerveau, induit par une force biomécanique[1]. Le terme de concussion utilisé en médecine du sport [2, 3] est également employé pour désigner des formes légères de lésions cérébrales, mais ne peut pas être considéré comme un synonyme[4] car sa définition est précise et englobe par exemple des symptômes otoneurologiques et musculo-squelettiques.

Le TCC mineur a une importance particulière car il est, de loin, la forme la plus fréquente de lésion cérébrale traumatique. Les personnes victimes d'un TCC mineur sont 10-15 % à se plaindre de symptômes prolongés.

D'après le Service de centralisation des statistiques de l'assurance-accidents (SSAA), il concerne environ 12 400 personnes par an en Suisse pour l'ensemble des assurés LAA [5]. Ramené à la population suisse entière, cela correspond à 25 000 cas par an environ et à une incidence annuelle supérieure à 300 cas/100 000 habitants. Il s'agit donc d'un tableau clinique relativement fréquent, régulièrement diagnostiqué lors des consultations réalisées par les urgentistes.

Établissement du diagnostic

Le diagnostic du TCC mineur est clinique [1, 6]. Lors de la phase aiguë, les symptômes correspondent souvent à des troubles qualitatifs de la conscience, de courte durée. Il s'agit notamment d’une sensation d’obnubilation, de troubles mnésiques qui concernent l'événement lui-même, la période juste après, le contexte ou des aspects autobiographiques. Dans ces deux derniers cas, ils s'accompagnent aussi de troubles du comportement. Les sous-catégories 1 à 3 du TCC mineur sont définies en fonction du score de Glasgow obtenu (GCS) mais aussi de facteurs de risque précis, baptisés «minor risk factor» (facteur de risque mineur) et «major risk factor» (facteur de risque majeur) d'après le score CHIP (CT in Head Injury Patients) [7]. La distinction entre les lésions cérébrales graves et mineures se fait, sur le plan clinique, sur la base du score de Glasgow, qui ne doit pas être inférieur à 13 dans le cas d'un TCC mineur.

Les maux de tête, vertiges, troubles de la mémoire ou de la concentration, troubles du cycle de sommeil et d'éveil et les troubles émotionnels sont fréquents dans la phase aiguë, puis dans les quelques jours qui suivent l'événement [8].

Recommandations relatives au TCC mineur

Les mesures médicales prises lors de la phase aiguë ont pour but de définir la suite de la prise en charge de la personne accidentée. Les recommandations internationales varient dans leurs objectifs, les critères diagnostiques et les préconisations selon qu'il s'agit d'une prise en charge dans un environnement médical ou de la prise en charge d'un sportif dans le cadre d'une manifestation sportive. Ce qui prévaut en Suisse dans un contexte médical, après concertation en 2010 avec les associations professionnelles médicales, c'est l'utilisation de recommandations adaptées de la Fédération Européenne des Sociétés Neurologiques (EFNS), qui s'appelle désormais l'Académie Européenne de Neurologie (EAN) [9].

Du côté des assureurs-accidents suisses, certains aspects des préconisations ont fait l'objet d'une révision en 2016, [10] puis en 2018, là encore après concertation avec des groupes de travail pluridisciplinaires, qui ont abouti à des formulations précises figurant sur la page d'accueil de la Suva et de l'ASA [11, 12].

Les recommandations diagnostiques et thérapeutiques mettent l'accent dans leur contenu sur deux aspects essentiels pour la prise en charge médicale aiguë: l'identification de complications nécessitant potentiellement une opération et la réduction du risque de chronicisation.

Procédure inspirée des recommandations pour la prise en charge aiguë

Parmi tous les accidentés qui se présentent à l'hôpital avec un TCC mineur, 5 à 8 % ont une lésion intracrânienne visible à l'IRM cérébrale[7, 13]. Plus le score de Glasgow est bas, plus la fréquence des lésions intracrâniennes augmente [7]. Les hémorragies épidurales et sous-durales aiguës qui nécessitent une intervention neurochirurgicale sont rares (moins de 1 % de tous les cas de TCC mineur), mais d'une importance capitale pour le pronostic et le traitement à instaurer. Le risque d'hémorragie intracrânienne est lié, en plus du score de Glasgow, à des facteurs de risque tels que l'âge, la prise d'anticoagulants et l'existence d'un status neurologique pathologique. Les recommandations actuelles tiennent compte de ces connaissances puisque l'indication d'une IRM et d'une surveillance hospitalière dépendent, d'une part, du score de Glasgow et, d'autre part, de ces facteurs de risque. Le formulaire PDF remplissable par voie électronique, portant le titre «Premier diagnostic/première documentation d'un TCC mineur chez l'adulte», est disponible dans les trois langues nationales [11, 12] et sert aussi bien de documentation que d'algorithme décisionnel pour la prise en charge initiale d'adultes atteints de TCC mineur. Son utilisation peut être facturée aux assureurs LAA à la position tarifaire 00.2215 dans Tarmed.

Procédure inspirée des recommandations pour la prise en charge post-aiguë

La plupart des accidentés voient leurs symptômes disparaître quelques jours ou quelques semaines après un TCC mineur. Mais le risque de chronicisation, c'est-à-dire de symptômes persistant au-delà de quelques mois, touche environ 10-15 % des patients [14]. Les facteurs de risque connus sont notamment l'importance initiale des symptômes posttraumatiques, le stress, les troubles psychiques et psychiatriques préexistants, ainsi que l'âge [15]. Les informations médicales fournies au sujet du tableau clinique lors de la phase aiguë suivant le traumatisme améliorent le pronostic [16], alors qu'un manque d'information augmente le risque de chronicisation [17]. Il est par conséquent recommandé d'informer la personne accidentée au moyen d'un support écrit lors de la phase aiguë. Les assureurs-accidents suisses en tiennent à disposition [18].

En complément des informations fournies lors de la phase aiguë, un rendez-vous de contrôle avec un médecin 14 jours après le traumatisme contribue à réduire la gravité des symptômes et les conséquences sociales [19]. Celui-ci est donc préconisé pour tous les accidentés. Il est recommandé d'envisager un diagnostic neurologique auprès d'un spécialiste si les symptômes ne disparaissent pas dans un délai raisonnable. Celui-ci peut alors déboucher sur un traitement personnalisé.

Les traumatismes crânio-cérébraux mineurs qui surviennent à répétition augmentent le risque de conséquences cognitives et l'apparition de troubles psychiatriques chez certains sujets. Leur incidence et importance font actuellement l'objet de débats scientifiques [20].

Synthèse

Le traumatisme crânio-cérébral mineur (TCC mineur) est la forme la plus courante de lésion cérébrale traumatique. Il concerne environ 25 000 personnes par an en Suisse. Sur le plan clinique, il est diagnostiqué surtout à partir de troubles qualitatifs de la conscience. Un diagnostic et un traitement inspirés des recommandations permettent d'identifier rapidement des complications intracrâniennes qui nécessitent une intervention et réduisent le risque de chronicisation des symptômes. Un formulaire PDF remplissable par voie électronique, portant le titre « Premier diagnostic/première documentation d'un TCC mineur chez l'adulte », édité par la Suva et l'ASA, étaye la prise en charge selon les recommandations et peut être facturé aux assureurs LAA selon la position tarifaire 00.2215 de Tarmed.