Echange de données Suisse – France Procédure et prestations modifiées
En bref
- L’échange électronique des données entre les institutions sociales de l’UE et de l’AELE sera généralisé au 1er janvier 2021.
- En France, les accidents non professionnels sont gérés par l’assurance maladie.
- Avec l’introduction de la nouvelle réglementation, les frontaliers français assurés à la Suva peuvent être confrontés à des frais non couverts par la législation française au niveau des accidents non professionnels.
L’Union européenne (UE) introduit l’échange électronique des données entre les institutions d’assurances sociales au 1er janvier 2021. La Suisse – et la Suva notamment – sont concernées par cette modification en raison des accords bilatéraux existants.
Les accidents survenant dans le cadre d’une activité professionnelle (accidents professionnels) sont traités de façon identique dans tous les États de l’UE/AELE. Ce qui n’est pas le cas de l’assurance contre les accidents non professionnels, en vigueur en Suisse, qui constitue une exception unique en Europe.
Changement de pratique pour les accidents non professionnels
Hormis la Suisse, tous les États de l’UE/AELE, traitent les accidents durant les loisirs comme des maladies. Cela signifie que tous les accidents à l’exception de ceux survenant dans le cadre d’une activité professionnelle assurée ou sur le trajet entre le domicile et le travail sont considérés comme des accidents durant les loisirs. Il existe ainsi des différences notables entre la Suisse et les autres pays au niveau du droit aux prestations.
Ainsi, les accidents non professionnels ne peuvent pas être intégralement traités de manière électronique par la Suva comme le prévoit le nouveau projet d’échange électronique de données entre les institutions d’assurances sociales de l’UE/AELE et donc de la France.
Récapitulatif des procédures et des prestations pour les accidents et maladies professionnelles ainsi que pour les accidents non professionnels entre la Suisse et la France.
Procédure avec la France
Accidents professionnels et maladies professionnelles
L’agence Suva compétente examine, dans un premier temps, la déclaration de sinistre. S’il est reconnu et qu’un traitement médical a eu lieu en France, la garantie de prise en charge requise sera envoyée à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du département concerné sous la forme d’un formulaire DA002 dès le 1.1.2021 (E123 utilisable pour tous les cas antérieurs au 1.1.2021 et encore en cours en 2021). La personne assurée, de son côté, recevra une lettre d’information de la Suva et de la CPAM indiquant le numéro d’assurance nécessaire pour le droit aux prestations en France.
- Le fournisseur de prestations (hôpitaux, médecins, pharmacies, instituts thérapeutiques, etc.) en France doit facturer les traitements pratiqués selon le tarif social légal de l’assurance-accidents applicable en France.
- Les factures sont adressées à l’organisme de liaison français susmentionné.
- Selon le choix du fournisseur de prestations, des frais supplémentaires peuvent être imputés à la personne assurée (prestations privées).
- En France, le système de sécurité sociale prévoit des participations aux coûts, dépassement d’honoraires, et/ou des franchises à la charge de la personne assurée qui recevra des factures régulières incluant les prestations privées ainsi qu’un décompte détaillé correspondant.
- La Suva n’a aucune influence sur les délais de remboursement.
La couverture d’assurance est en principe identique à celle existant en Suisse, malgré des systèmes de facturation différents.
- Les prestations médicales fournies sont remboursées selon le tarif social légal de l’assurance-accidents applicable en France. Il en va de même pour les frais en général et les frais de transport en particulier.
- Les factures impayées doivent être acquittées directement par la personne assurée avant d’être présentées à l’organisme de liaison en France pour remboursement ou être renvoyées au fournisseur de prestations en lui demandant de la transmettre directement à l’organisme de liaison (Caisse primaire d’assurance maladie du département concerné).
- Si la personne assurée présente une facture déjà payée, celle-ci sera contrôlée et payée par l’organisme de liaison. Les prestations privées et les participations seront, comme déjà évoqué, facturées par la suite à la personne assurée.
Accidents non professionnels
Conformément à la législation française, les accidents non professionnels sont gérés par l’assurance maladie en France. L’assurance maladie est régie par le même organisme de liaison (Caisse primaire d’assurance maladie du département concerné). La procédure est identique à celle qui prévaut en cas d’accident professionnel ou de maladie professionnelle.
Avec l’établissement du document portable S2, seules les bases juridiques françaises en matière d’assurance-maladie s’appliqueront au versement des prestations d’assurance pour les accidents non professionnels. Dès le 1er janvier 2021, les prestations d’assurance pour les accidents non professionnels seront ainsi remboursées strictement selon la législation française sur l’assurance-maladie, sur la base du document portable S2.
En conséquence, il pourra subsister pour la personne assurée des frais non couverts par le droit français (quote-part, paiements supplémentaires, etc.). Les attestations de droit aux prestations émises jusqu’ici (E 123) restent valables au-delà du 31 décembre 2020 jusqu’à leur date d’expiration.
À cet égard, il convient de noter que les frontaliers ont un droit d’option, c’est-à-dire la possibilité de se faire soigner en Suisse ou de souscrire une assurance complémentaire en France pour les frais non pris en charge.
L’organisme responsable – en France, la CPAM - prend en charge les prestations en nature conformément au catalogue des prestations prévues en cas de maladie. La Suva ne pourra pas intervenir pour le remboursement des prestations prises en charge partiellement.
- En France, 70 % environ des frais médicaux sont pris en charge dans le cadre du système de santé ordonné.
- Les prestations médicales fournies en cas d’accident non professionnel sont remboursées selon le tarif social de l’assurance-accidents applicable en France. Il en va de même pour les frais en général et les frais de transport en particulier.
- La procédure relative aux factures est identique à celle qui prévaut en cas d’accident professionnel et de maladie professionnelle.
- En principe, les factures des fournisseurs de prestations ne devraient pas être payées directement par la personne assurée.
- Les franchises, dépassements d’honoraires et prestations privées éventuelles doivent être prises en charge par la personne assurée.
Les frontaliers peuvent choisir librement un médecin. Ils peuvent se faire soigner dans leur État de résidence ou en Suisse. Ils ont le droit à tout moment – y compris en cas de sinistre en cours – de changer de médecin traitant (par exemple de passer d’un médecin traitant en France à un médecin en Suisse).
Le médecin choisi en Suisse nous adresse directement sa facture à la Suva. Il n’y a pas de franchise ni de participation aux coûts à la charge de l’assuré.
Si le traitement est pratiqué en Suisse, la Suva applique les dispositions prévues dans l’ art.13, al.2 de la LAA. Celui-ci prévoit le remboursement des frais de voyage nécessaires. La nécessité est déterminée sur le plan médical, à savoir: remboursement des frais de déplacements chez le médecin, le thérapeute ou vers l’hôpital le plus proche, à même de fournir les soins adéquats. Ainsi, lorsqu’une personne frontalière, décide de se faire soigner en Suisse, alors que des soins adéquats sont possibles à proximité de son domicile en France, la Suva ne pourra pas prendre en charge les frais de transports en Suisse, du moment qu’ils ne résultent pas d’une obligation thérapeutique.
Attention
Si le traitement est pratiqué en France, ce n’est pas la LAA qui s’applique en priorité mais le règlement (CE) n° 883/2004. Les frais de déplacement ou de voyage sont des prestations en nature. C’est la CPAM qui étudiera le bien-fondé de la demande.