Lutte contre les imposteurs et les personnes avides de rentes

Lorsqu'il est question d'argent, le risque d'être confronté à la fraude n'est pas loin. Et la tentation ne concerne pas uniquement les preneurs d'assurance. La Suva a toujours lutté contre les implications fâcheuses qui en découlent. Ce n'est que depuis quelques années qu'elle a rendu publique la lutte qu'elle mène contre la perception de prestations indues par des personnes privées.

Simulation aus Der neue Postillion 1912
«Il a déjà été déclaré mort plus de fois qu'il n'est possible de l'être!» Caricature publiée dans la revue satirique «Der Neue Postillon» en 1912. «Il a déjà été déclaré mort plus de fois qu'il n'est possible de l'être!» Caricature publiée dans la revue satirique «Der Neue Postillon» en 1912.

 

Dans sa lutte contre la fraude à l'assurance, la Suva faisait la distinction suivante: la «pratique excessive», qui désignait presque toujours la pratique selon laquelle certains médecins prescrivaient des prestations qui n'étaient pas nécessaires et la «fraude», qui désignait des chefs d'entreprise qui falsifiaient des listes de paie afin d'économiser des primes. Dans les premières années d'activité de la Suva, la thématique des preneurs d'assurance privés était peu abordée, du moins au sein du grand public.

Lutte contre les assurances «par la voie de l'abonnement à des journaux»

Schweizer Familie 1923

La Suva a aussi considéré comme fraude les assurances conclues «par la voie de l'abonnement à des journaux». Il s'agissait d'offres d'assurance proposées par des éditeurs de journaux permettant de contracter plusieurs assurances complémentaires, qui aboutissaient à une surassurance.

Dans son rapport annuel de 1933, elle a décrit sa «lutte entreprise contre la surassurance, cette destructrice des bases saines de l'assurance sociale contre les accidents».

Les assurés avaient la possibilité, «notamment par la voie de l'abonnement à des journaux», de toucher des indemnités qui «dépassent le montant du salaire perdu, et cela sans avoir trop à craindre que la Caisse nationale en ait connaissance». Cette possibilité constitue une tentation «à laquelle bien des assurés ne peuvent pas résister et qui a ainsi des effets démoralisants».

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En 1936, Hermann Häberlin, en tant que représentant du corps médical, s'est exprimé devant la Commission administrative en faveur d'une interdiction des «assurances par la voie de l'abonnement à des journaux». Pour lui, il s'agissait d'un mal à combattre énergiquement, car la surassurance allongeait la durée d'une convalescence de 50 % par rapport à la durée de guérison normale. Bien que le législateur n'eût pas voulu entendre parler d'une interdiction, la Suva a décidé de demander aux assurés une déclaration écrite relative à la perception d'autres prestations de rente».

Peines d'emprisonnement pour les falsificateurs de listes de paie

Les chefs d'entreprise qui falsifiaient les listes de paie pour payer moins de primes ont causé d'importants problèmes, pas seulement durant les premières années d'activité. Cependant, au début, ce désagrément a occasionné une charge supplémentaire imprévue pour la Suva. En 1921 déjà, elle a été contrainte de renforcer son service de contrôle afin que

chaque entreprise puisse être contrôlée au moins une fois dans un intervalle de deux à trois ans.

A cette époque, un inspecteur devait contrôler 600 listes de paie par an.

La Suva critiquait régulièrement la jurisprudence. «Malheureusement», indiquait la Suva dans son rapport annuel de 1930, «la Caisse nationale ne trouve pas encore partout la protection nécessaire de la part du juge pénal, quand il s'agit d'escroquerie de prestations d'assurance». Et ce malgré le tollé public face aux jugements cléments rendus. La Suva faisait référence à un cas de 1923 où un entrepreneur de Wigoltingen dans le canton de Thurgovie a été considéré comme coupable de tenir une double liste de paie. Ayant agi ainsi sur une période de trois ans, il a été condamné à une peine d'emprisonnement d'une semaine et à une amende de 500 francs. Lorsque ce jugement a été rendu connu au moyen d'une lettre brève destinée à servir d'avertissement, la réaction a été inattendue.

Dans plusieurs lettres de lecteurs envoyées à différents journaux thurgoviens, la clémence du jugement a été critiquée ouvertement. Le jugement a été qualifié d'incompréhensible et d'absolument inéquitable. Les tribunaux ont commencé progressivement à prononcer des peines d'emprisonnement jusqu'à trois mois pour les falsificateurs de listes de paie. La Suva a été contrainte de déposer entre 20 et 50 plaintes pénales par an contre des entreprises.

Des oignons dans les yeux

Les falsifications de listes de paie ont été un thème récurrent dans les premiers rapports annuels et procès-verbaux du Conseil d'administration de la Suva. La Direction s'est rarement exprimée au sujet de tentatives de fraude commises par des preneurs d'assurance privés.

En 1924, elle a toutefois fait une exception: «Dans un de ces cas, l'accusée, une jeune ouvrière, avait réussi, en se frottant les yeux avec un oignon, à simuler une inflammation de la cornée et de la conjonctive, imputable à l'action de gaz. Elle fut condamnée en première et en seconde instance à un mois d'emprisonnement, et mise au bénéfice du sursis à l'exécution de la peine. Peu de temps après, elle fut condamnée dans un autre canton pour vols simples mais répétés, ce qui entraîna la mise à exécution de la peine conditionnelle prononcée pour délit d'assurance.»

Les tentatives de fraude ont aussi été examinées en lien avec la générosité ou la négligence des médecins. En 1937, le rapport de la commission d'experts du Conseil fédéral a été publié. Il demandait «la suppression des abus et des exagérations médicales [...] au point de vue de la morale publique comme au point de vue économique».

La commission, formée de trois personnes, a passé la Suva sous la loupe depuis 1934. La Direction de la Suva a réagi à ce rapport final en indiquant clairement dans son rapport annuel de 1937 que les «abus consistent en la prolongation excessive de l'incapacité de travail; les exagérations en des traitements médicaux beaucoup trop longs et trop coûteux».

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La commission d'experts (de g. à dr.): Gottfried Bosshard, délégué du Conseil d'administration de l'assurance «Winterthur»

La commission d'experts a proposé en premier lieu, comme mesure de lutte contre la fraude à l'assurance, d'introduire une participation des assurés aux frais de traitement telle qu'elle était déjà pratiquée par les caisses-maladie. Au niveau politique, aucun consensus n'a été trouvé pour une franchise dans l'assurance-accidents.

Maladie psychique

En 1946, la Suva s'est exprimée pour la première fois dans une communication officielle sur les prétentions que les preneurs d'assurance faisaient valoir. Dans la plaquette commémorative à l'occasion des 25 ans de la Suva (qui n'a été éditée qu'après la guerre), Friedrich Zollinger, médecin-chef de la Suva, écrivait que beaucoup d'assurés considéraient que les prestations étaient trop restreintes. Selon lui,

il est très beau de se laisser aller à la sensiblerie, mais si une œuvre doit véritablement contribuer au bien d'un pays, il faut non seulement laisser parler le cœur, mais aussi la raison.

Faisant référence à une étude menée en Allemagne, Friedrich Zollinger a mis en garde contre le risque de dépasser les limites de l'Etat social. La véritable maladie n'était pas physique mais psychique: les assurés étaient avides de rentes. En Suisse aussi, le nombre d'imposteurs avait augmenté avec l'introduction de l'assurance-accidents.

A partir de ce moment, la Suva, au sein de ses organes dirigeants, a traité un nombre croissant de cas de fraude, surtout lorsqu'une certaine systématique était supposée. En 1945, le directeur de la Caisse nationale Hans Gervais s'exprimait devant la Commission administrative au sujet d'une recrudescence du nombre de cas sur le chantier de la centrale électrique de Lucendro (en dessus d'Airolo). Même si on y avait installé un hôpital de chantier avec un médecin attitré, les travailleurs retournaient dans leur village d'origine en Valais ou au Tessin après chaque accident bénin.

En quelque sorte, ils disparaissaient, échappaient aux contrôles et réapparaissaient ultérieurement avec des exigences élevées.

En 1949, Ulrich Oertli, qui a succédé à Hans Gervais à la Direction de la Suva, a déploré le nombre élevé de fraudes à l'assurance enregistrées dans le canton du Valais et dans quelques autres cantons». 11 des 43 plaintes pénales concernaient le Valais. Hans Itten, représentant des CFF au sein du Conseil d'administration, était du même avis. Dans un cas particulièrement grave, non seulement l'assuré et sa femme, mais aussi le chef d'entreprise et toute une série de témoins, se sont mis d'accord pour faire de fausses déclarations à un inspecteur de l'agence principale de Sion. Il s'agissait de cas isolés que la Direction soumettait au Conseil d'administration, à l'instar de Charles Viquerat, sous-directeur de la Suva, qui a signalé un nombre extraordinairement élevé de plaintes pénales à Genève.

Les plaintes pénales sont «le seul moyen de lutter contre la mentalité de profiteur qui règne dans cette ville»

Un arrêt du Tribunal fédéral ébranle la Suva

La Suva a continué à peu aborder auprès du public la lutte qu'elle menait contre les fraudes commises par des personnes privées. En 1999, elle a constitué un groupe de projet afin d'analyser la question et de proposer des mesures appropriées. Cela

ne sert à rien de tirer au canon sur des moineaux: mieux vaut prévenir que guérir. Il n'est pas nécessaire d'attendre jusqu'à ce que l'‹auteur› tombe dans le piège. Les assurés, leurs représentants légaux, les médecins et les employeurs doivent d'abord avoir la chance de se comporter correctement.

A ce moment-là, la Suva voulait aussi impliquer l'opinion publique: «Les médias doivent communiquer sous une forme adaptée les événements particulièrement choquants. Le public doit savoir que la Suva ne reste pas passive face à la fraude», a déclaré Ulrich Fricker, président de Direction, devant le Conseil d'administration.

En 2001, la Suva a été ébranlée par un arrêt du Tribunal fédéral, par lequel un ouvrier de canal qui avait déclaré avoir été touché par «quelque chose» sur la bande d'arrêt d'urgence de l'autoroute A1 a été acquitté. Sans examiner le cas, la Suva a payé près de 25 000 francs de frais de traitement et d'indemnités journalières. Or manifestement, les déclarations de l'ouvrier ne correspondaient pas aux faits. Une expertise ultérieure a mis en évidence que le coup provenait d'une distance inférieure à deux centimètres.

Le Tribunal fédéral de Lausanne a motivé son acquittement en argumentant qu'il ne s'agissait pas d'un cas de dol. L'ouvrier a certes fait de fausses déclarations, mais la Suva n'a pas pris les mesures de prudence minimales, qui lui auraient permis de s'en prémunir. Selon le Tribunal fédéral, la Caisse nationale a fait preuve d’une étonnante candeur, d’autant plus qu’en quatre ans, l’ouvrier concerné a demandé la fourniture de prestations à onze reprises. Celui-ci a été reconnu coupable d’avoir induit la justice en erreur, mais pas de fraude à l’assurance.

Offensive contre la fraude à l'assurance

Pour la Suva, l’arrêt du Tribunal fédéral de 2001 a été une véritable prise de conscience, et un changement de mentalité s'est opéré dans l'opinion publique. La fraude à l'assurance et l'«abus social» ont de plus en plus souvent été perçus auprès de l'opinion publique comme une tromperie à l'égard de la collectivité.

En 2007, la Suva a donc décidé d’agir en créant un service de coordination visant à lutter contre la fraude à l’assurance. Les ressources de ce dernier ont rapidement doublé. A l'heure actuelle, dans près de la moitié des cas examinés, la fraude est avérée. Depuis 2007, le nombre de cas suspects a été multiplié par plus de vingt. En 2006, avant la création du service de coordination, 44 cas étaient enregistrés; en 2016, leur nombre est passé à 949. Les coûts pouvant être évitées peuvent atteindre 500 000 francs par cas. Depuis l'introduction du service de coordination, les économies réalisées ont été estimées à près de 150 millions de francs (état en 2017).

Sur la trace des fraudeurs à l'assurance.

Vidéo tournée en 2017 pour expliquer pourquoi la Suva combat la fraude à l'assurance.

Un logiciel pour identifier les fraudeurs

Dans une interview, Ulrich Fricker a résumé l'évolution de la situation. En 2014, il déclarait:

«Je me souviens de l'un de mes premiers jours à la Suva. On lui avait publiquement reproché d'être trop dure, de ne pas payer. Les mentalités ont changé. La fraude à l'assurance n'est plus prise comme une peccadille, mais comme ce qu'elle est: une escroquerie aux dépens des autres assurés.»

A l'automne 2016, la Suva a subi un léger frein suite à un arrêt de la Cour européenne des droits de l'homme. Dans un cas qui ne concernait pas la Suva, cet arrêt a considéré comme insuffisantes les bases légales relatives à l'engagement de détectives en Suisse. En vertu de cet arrêt, la Suva a décidé de renoncer à recourir à des détectives jusqu'à ce qu'une nouvelle base légale soit créée. A ce titre, elle a soumis sans tarder au Conseil fédéral un projet relatif à la révision de la loi sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA).

En même temps, elle a commencé à se servir du «big data» pour lutter contre la fraude à l'assurance. Depuis 2017, elle utilise les données à disposition afin d'identifier des modèles de comportement plaidant avec une grande probabilité en faveur d'une fraude à l'assurance. Les cas suspects sont filtrés par un logiciel, avant qu'un spécialiste ne se charge d'analyser les détails.

 

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