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Des maladies surgies du néant

Les maladies professionnelles et les accidents diffèrent sur deux points essentiels: la cause et l'effet des maladies professionnelles ont rarement un lien évident, l'effet ne se manifestant souvent qu'après des années ou des décennies, comme si ces maladies surgissaient du néant. Pour une compagnie d'assurance, il s'agit-là de conditions qui rendent difficile l'évaluation des risques et la définition de mesures de prévention.

Quarzstaub in Kies- und SchotterwerkenRohre, Leitungen
Tuyaux et conduites recouverts de poussière de quartz dans une carrière

On doit aux silicoses liées au quartz d'avoir les premières montré, elles furent plus tard suivies par les pathologies pulmonaires et pleurales liées à l'amiante, où réside la principale difficulté: comment identifier une maladie professionnelle, comment calculer un risque si les symptômes n'apparaissent que des années plus tard ? De plus, une question se pose dans le cadre juridique: quand peut-on affirmer que les symptômes résultent d'une activité professionnelle ? Quelle distinction opérer par rapport à une maladie «normale» ou bien – par exemple dans le cas d'une atteinte auditive ou articulaire – par rapport à l'usure due à l'âge ?

Pour ne pas s'exposer au risque de décision arbitraire, une compagnie d'assurance doit s'appuyer sur un lien de causalité entre la cause et la maladie. Dans la mesure où il n'existe pas de définition du terme de «maladie professionnelle», les organismes d'assurance se concentrent – pas seulement en Suisse – sur les causes, autrement dit sur les substances ou les effets (expositions) qui provoquent une maladie.

Une approche des risques à tâtons 

Dans les premiers temps de l'assurance-accidents, il s'agissait d'un tâtonnement vers les possibles «substances dont la production ou l'utilisation provoque certaines maladies dangereuses». C'est ainsi que les choses étaient officiellement formulées dans l'article 47 de l'ordonnance I sur l'assurance-accidents du 25 mars 1916. Dans le langage courant, la liste qui répertoriait les métaux lourds, les acides et les composés chimiques n'était connue que sous le nom de «liste des poisons». A l'origine, elle contenait 47 substances ou groupes de substances et fut étoffée dès 1920, puis en 1928 et en 1938. En 1953, l'ordonnance fut remplacée par une nouvelle liste («liste selon l'art. 68 LAMA»), qui contenait une centaine d'entrées – non plus seulement des substances, mais aussi des maladies (comme le typhus exanthématique, les ténosynovites ou les insolations). C'est la raison pour laquelle la «liste des poisons» disparut aussi de la terminologie technique des assurances.

L'eczéma dit «eczéma au ciment», une allergie fréquente sur les chantiers de construction, a montré à quel point il était difficile d'imputer la cause d'une maladie professionnelle à une substance déterminée. Etant donné que le ciment ne figurait pas sur la liste des substances toxiques, l'eczéma au ciment ne fut pas reconnu comme maladie professionnelle, ce que confirma le Tribunal fédéral des accidents dans un arrêt de 1935. Même le fait que le ciment contienne aussi «exceptionnellement une petite fraction» de chaux avec «une certaine action corrosive» n'y changea rien. Le ciment ne pouvait pas être assimilé à de la chaux caustique.

Ces considérations qui donnaient l'impression d'un formalisme de la basoche l'étaient effectivement. Et ces gens-là le faisaient systématiquement. Dès l'élaboration de la première «liste des poisons», le Conseil fédéral estima – à l'encontre de la recommandation du médecin-chef de la Suva, Daniele Pometta – que la poussière par exemple n'était qu'un phénomène secondaire indésirable, mais pas une substance. C'est la raison pour laquelle la reconnaissance des pneumoconioses comme maladies professionnelles était impossible. Le Conseil fédéral utilisa la même argumentation pour refuser de reconnaître l'air comprimé et les bacilles comme des causes de maladies professionnelles: l'air et les microorganismes n'étaient pas des substances. Il fit toutefois une exception en 1928, en consentant d'admettre la maladie du charbon sur la liste.

La Suva réagit par des initiatives de son plein gré

Que restait-il à faire à la Suva ? Elle se donna très tôt la possibilité d'indemniser volontairement les travailleurs souffrant de maladies professionnelles. En 1918, le conseil d'administration décida de créer une «clause-soupape» correspondante.

Il ne manqua pas non plus d'en faire – continuellement – usage. En 1918, il l'appliqua déjà à l'eczéma au ciment, aux ténosynovites et aux inflammations de la conjonctive, ainsi qu'aux gerçures dues au froid, puis en 1932 à la silicose et en 1939 à l'asbestose. En 1956, après que la liste des substances dangereuses eut été de nouveau étoffée, il ne modifia pas sa ligne. Il introduisit une disposition intitulée «clause générale pour l'indemnisation de toutes les atteintes manifestes d'origine professionnelle». L'objectif était de «combler les lacunes légales… dans l'intérêt d'une pratique de compensation la plus équitable possible». Parmi les pathologies concernées par ces nouvelles dispositions, on trouvait notamment les bursites (dues à la pression), la surdité et les déficits auditifs (dus au bruit) ainsi que des atteintes oculaires (opacification du cristallin chez les souffleurs de verre).

Il arriva souvent que le législateur lui emboîte le pas – en 1938 avec la silicose, en 1953 avec l'asbestose. Pourtant, jusqu'en 1963, il rechigna à lâcher du lest  sur un point essentiel – la question de la longue période de latence des maladies professionnelles. Pendant des décennies, la Suva avait pris en charge volontairement des prestations pour des maladies qui ne s'étaient pas, comme la loi le précisait, déclarées «dans un laps de temps relativement court». C'était une solution pragmatique pour les assurés, mais ce n'est qu'avec la modification de la loi en 1963 que ceux-ci obtinrent des bases ayant force légale. En même temps, des substances telles que le goudron, la poix, l'huile minérale ou la paraffine, et les maladies indemnisées par la Suva depuis 1956 (par suite de la pression, du bruit ou de l'éblouissement) furent intégrées dans la «liste selon l'art. 68 LAMA».

 

Une «évolution presque hâtive»

La Suva était sans cesse confrontée à de nouvelles pathologies et à de nouveaux phénomènes. En 1937, Adolf Ingold, le chef de l'agence d'arrondissement de Berne (1915–1948) écrivait ainsi à l'administration centrale à Lucerne:

«L'évolution presque hâtive des procédés de fabrication et l'utilisation de substances chimiques toujours nouvelles, en particulier les solvants et les liants, ont rendu ces pathologies plus nombreuses. Il arrive souvent qu'elles ne soient pas reconnues, que les personnes touchées ne soient pas traitées correctement, que les sources de danger ne soient pas décelées ni combattues.»

A cette époque, l'accent était mis sur la poussière de quartz à l'origine de la silicose, sur le plomb contenu dans les peintures, sur le mercure et sur le sulfure de carbone. Les peintures au plomb ne disparurent que dans les années quarante; par contre, c'est l'essence au plomb qui devint alors un problème. Un autre phénomène fit son apparition dès les années trente: les maladies causées par la pression. A ce moment-là, les travaux sous-marins étaient effectués dans des caissons pressurisés. Ils pouvaient provoquer la maladie dite des «caissons», qui ne survenait parfois que des années après. Le benzène, le tritium, le radon, mais aussi le bruit et l'amiante furent parmi les causes de maladies sur lesquelles la Suva concentra ses efforts après la Seconde Guerre Mondiale.

Le service de médecine du travail date de 1936

La Suva réagit à cette «évolution presque hâtive» en créant sa propre division chargée, au sein du service médical, de s'occuper des maladies professionnelles. C'est ainsi que le service de médecine du travail vit le jour en 1936. Employant un médecin et un chimiste, il avait pour mission d'«étudier le développement et le traitement des maladies professionnelles, et en premier lieu les intoxications professionnelles».

Avec l'extension rapide de la silicose dans les années quarante, le service de médecine du travail gagna aussi en importance. En 1948, il se composait déjà de trois médecins, le troisième médecin du travail étant «destiné à être déployé en Romandie».

Les trois médecins se concentraient sur l'examen médical des assurés – à partir de 1946 non seulement des travailleurs souffrant déjà d'une maladie professionnelle, mais aussi des employés travaillant dans des entreprises où des cas de silicose avaient été signalés. Les examens d'aptitude à visée préventive se limitèrent d'abord à la silicose, mais la Suva faisait pression pour imposer la possibilité générale d'examens de prévention. Le Conseil fédéral y consentit finalement en 1961 et attribua à la Suva, comme elle le rapporta, 

«un droit global de prescrire la mise en œuvre de mesures médicales destinées à lutter contre les maladies professionnelles partout où cela s'avère nécessaire».

96 000 examens en un an

Cette disposition fut à l'origine d'un essor extraordinaire. En 1950, les médecins de la Suva réalisèrent 2236 examens d'aptitude, en 1960, 3726, puis leur nombre explosa après la modification de la loi. En 1970, on comptait plus de 10 000 examens, et déjà plus de 20 000 en 1972. En 1975 – après l'introduction des contrôles auditifs systématiques –, ce chiffre grimpa à près de 55 000, et à quelque 90 000 en 1980. Le point culminant fut atteint en 1999, avec plus de 96 000 examens, près de la moitié concernant la prévention des déficits auditifs. Par la suite, ce chiffre baissa pour s'établir à 70 000 à peine en 2012.

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Première audiomobile, 1971

Le service médical des industries et des professionnels (gewerbeärztliche Dienst en allemand), aujourd'hui appelé «médecine du travail», suivit ce développement. En 1975, une section distincte fut créée pour se spécialiser dans la prévention médicale des maladies professionnelles. La division médecine du travail de la Suva compte aujourd'hui 24 médecins. Elle est soutenue depuis 2009 par une division technique (Protection de la santé au poste de travail), qui emploie quelque 70 collaborateurs et s'occupe de la prévention des maladies professionnelles dans l'optique des diverses branches concernées (comme la chimie, la biologie, la physique et l'ergonomie).

Un faible nombre de cas, des coûts élevés

Le fait que ce développement se soit imposé tient aussi à la persévérance de la Suva. Elle s'est battue loi par loi pour accroître l'importance de la prévention des maladies professionnelles. Dans les années cinquante et soixante, de nouvelles ordonnances et réglementations furent édictées presque tous les deux ans. Les listes des substances furent étendues, les valeurs limites renforcées, la Suva obtint davantage d'attributions et les travailleurs concernés plus de droits. 1968 vit la parution de la liste dite des «VME de la Suva» (Valeurs limites Moyennes d'Exposition aux postes de travail), avec des valeurs limites pour environ 370 gaz et vapeurs, 75 poussières ainsi que pour des expositions à des agents tels que le bruit, les lasers ou les radars. En 1974, la liste comprenait déjà 540 gaz et poussières.

Editée sur papier pour la dernière fois en 2017, la liste VME/VLE est désormais disponible sous forme de base de données en ligne. En 2018, soit 50 ans après sa création, elle fournissait des informations ainsi que des valeurs limites et indicatives pour quelque 750 substances, microorganismes, radiations ionisantes, champs électromagnétiques, niveaux de bruit et vibration, surpression, chaleur ou poids. Les valeurs limites indiquées sont fixées chaque année par la Commission des valeurs limites qui se réunit dans les locaux de la Suva.

L'opiniâtreté était nécessaire, car les maladies professionnelles ont quantitativement toujours joué un rôle secondaire. Dans les statistiques annuelles, elles représentaient entre 1 et 3 pour cent des accidents professionnels déclarés. Toutefois, les coûts variaient entre 5 et 10 pour cent des coûts totaux de l'assurance accidents professionnels. La raison tenait (et tient toujours) à la mortalité élevée due aux maladies professionnelles – en particulier la silicose et, depuis le début du millénaire, les mésothéliomes (cancers de la plèvre) dus à l'amiante. En 2017, environ 60 pour cent des décès enregistrés dans l'assurance accidents professionnels étaient dus aux séquelles de maladies professionnelles.

 

 

La loi ouvre la notion de maladie 

Entrée en vigueur en 1984, la nouvelle loi sur l'assurance-accidents a joué un rôle décisif dans l'évolution des chiffres de l'assurance contre les maladies professionnelles. En premier lieu, la Suva devenait responsable – en collaboration avec les inspecteurs cantonaux du travail – de la prévention des accidents également dans les entreprises qui n'étaient pas subordonnées à la Suva. Par ailleurs, la loi aboutissait à une nouvelle définition de la «maladie professionnelle». Elle ne restreignait pas ce terme aux séquelles de substances ou de travaux inscrits sur une liste (qui continait cependant à exister), mais incluait aussi dans l'article 9 d'autres maladies, «dont il est prouvé qu’elles ont été causées exclusivement ou de manière nettement prépondérante par l’exercice de l’activité professionnelle.»

En l'espace de quatre ans, le nombre de maladies professionnelles déclarées augmenta de plus de 60 pour cent – passant de 3021 en 1983 à 4863 en 1987. De même, le nombre de visites d'entreprises passa d'environ 400 à plus de 1100 par an. Dans les années nonante, le nombre de cas de maladies professionnelles déclarées commença à régresser, tombant de 4200 à 3400 par an. Grâce à l'amélioration des mesures de protection dans les entreprises et au recul du secteur industriel et commercial en Suisse, cette tendance positive s'est poursuivie même après le tournant du millénaire. En 2012, 2300 maladies professionnelles ont encore été déclarées à la Suva.

Les hôpitaux comme sources de risques

Les changements structurels ont également entraîné une modification du paysage des maladies professionnelles. A la fin des années quatre-vingts, presque deux tiers des cas déclarés concernaient ou bien l'appareil locomoteur (ténosynovites et bursites) ou bien la peau (eczémas de contact et signes d'usure).

En 1989, la Suva réagit aux nouveaux risques dans les hôpitaux et les cabinets médicaux. Selon le rapport intermédiaire de 1997, elle élabora un programme pluriannuel de priorités axé sur la gestion des médicaments cancérogènes en chimiothérapie, sur les gaz anesthésiques et – conséquence de l'épidémie de VIH – sur la «prévention des piqûres et des coupures avec des instruments éventuellement contaminés par du sang ainsi que sur l'évitement du contact avec le sang». L'une des mesures les plus importantes était le port de gants en caoutchouc – avec un inconvénient majeur toutefois: dans les hôpitaux, les allergies au latex ne tardèrent pas à se multiplier, provoquant, dans leur variante bénigne, un eczéma cutané. Les gants poudrés s'avérèrent dangereux, la poudre pouvant pénétrer dans les voies respiratoires par l'air inspiré.

Coiffeuses, pistoleurs, boulangers

 

Fotolia_85365428_S.jpg, Bäcker

Avec l'augmentation vertigineuse du nombre des mésothéliomes liés à l'amiante après le tournant du millénaire, la deuxième vague d'amiante a fait l'objet de toutes les attentions – aussi bien du public que de la Suva. L'amiante n'était toutefois pas le seul sujet de préoccupation pour la Suva. En 2015, lorsque l'organisation d'une table ronde pour résoudre le problème de l'amiante se profila, elle expliqua dans son rapport d'activité:

«A côté des plus de 100 décès annuels liés à l'amiante, on rencontre aussi en Suisse de nombreuses maladies professionnelles – dont certaines graves – beaucoup moins médiatisées.»

Chez les seuls boulangers et pistoleurs, la Suva signale qu'elle doit «prononcer chaque année une soixantaine de décisions d'inaptitude». Cela est dû à la poussière de farine et aux produits chimiques (isocyanates) utilisés dans les peintures en aérosol.

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Un grand nombre de «décisions d'inaptitude» concerne aussi les coiffeuses. Elles développent des allergies cutanées provoquées par les produits chimiques contenus dans les colorants et les soins capillaires.

En 2015 – compte tenu également du fort recul de tous les indicateurs – la Suva a maintenu sa politique de réorientation de la prévention des maladies professionnelles: «L'objectif de la réorientation est d'employer l'instrument de la prévention en médecine du travail de façon adaptée aux risques. L'importance et la fréquence des examens seront adaptées selon les besoins. Dans de nombreux cas, les examens de routine sont devenus superflus. Dorénavant, l'accent sera davantage mis sur l'entretien entre le travailleur et le médecin, sur l'information et la sensibilisation, et moins sur les examens physiques et techniques.» Outre l'amiante, la prévention en matière de maladies professionnelles se concentre sur la protection cutanée, l'exposition au bruit et les rayonnements UV dans les métiers en plein air. Les pathologies de la musculature squelettique, c'est-à-dire en pratique les troubles dorsaux, représentent par ailleurs de plus en plus un risque d'une importance économique non négligeable.

Image-titre: Fonderie Sulzer à Winterthour. Photo: Paul Senn, FFV, KMB, Dep. GKS © GKS

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