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Une délivrance au lieu d'une critique générale: comment un rapport d'experts changea la donne

Si la Caisse d'assurance ne tarda pas à vivre en bonne intelligence avec les partenaires sociaux, il n'en alla pas de même avec les médecins, avec lesquels les relations étaient marquées par la méfiance et les reproches. La situation dégénéra à la fin des années vingt. Les médecins qui avaient une «pratique excessive» furent inscrits par la Suva sur une liste noire, et le corps médical mobilisa la classe politique. En 1937, une commission indépendante d'experts parvint toutefois à une autre conclusion que celle que les médecins avaient espérée. La Suva accueillit cela comme une délivrance qui faisait taire la critique.

Que la Caisse d'assurance-accidents et les médecins s'exposent ainsi dès l'origine à une confrontation tenait avant tout à des motifs politiques. Ce n'est que plus tard que vinrent s'y mêler des questions d'argent.

Sur le plan politique en effet, les médecins en Suisse – à la différence de ce qui se passait en Allemagne – avaient réussi à faire adopter le libre choix du médecin même dans l'assurance-accidents. Le corps médical s'était organisé très tôt, avec la fondation, dès 1901, de la «Fédération des médecins suisses» (FMH) en tant qu'organisation professionnelle.

Les médecins ne veulent pas être contrôlés

En 1918, peu de temps après ses débuts, la Caisse d'assurance se vit contrainte à une sévère rigueur budgétaire. Cela tenait à la crise économique qui avait suivi la Première Guerre Mondiale. Ce qui ne convenait pas aux médecins était le fait que les factures médicales fussent désormais contrôlées – et remises en question. Ils ressentaient cette surveillance comme un empiètement bureaucratique et comme une critique cachée du libre choix du médecin.

Cela avait également à voir avec les personnes à la tête de la Caisse d'assurance. Daniele Pometta, le premier médecin-chef de l'institution, avait réussi, à l'époque où il était médecin hospitalier à Brig, à exclure les médecins de famille de l'établissement. Et le premier directeur, Alfred Tzaut, qui avait auparavant dirigé l'Assurance Mutuelle Vaudoise à Lausanne, passait pour un ancien «directeur de caisse» qui n'avait de cesse de critiquer les honoraires et la «pratique excessive» des médecins.

Le malaise des médecins n'était pas injustifié. De fait, les arguments solides ne tardèrent pas à jouer aussi un rôle. En 1916, au moment où le premier tarif médical était négocié entre la Caisse d'assurance-accidents et les sociétés cantonales de médecine, on était rapidement parvenu à un accord. Mais ce fut alors que débuta l'inflation liée à la guerre et à l'après-guerre. Si les révisions tarifaires de 1921 et 1923 ne satisfirent pas les médecins, elles ne donnèrent cependant pas lieu à de nouvelles négociations.

«Des trompeurs du peuple de la pire espèce»

 

Eugen Bircher

Pour comprendre à quel point les médecins se sentaient sous pression, il suffit de consulter un article paru dans le «Journal des médecins suisses» de 1920.

Eugen Bircher, chirurgien hospitalier à Aarau, fulminait contre la Caisse d'assurance: «On ne tardera pas à s'apercevoir que la forme actuelle de l'assurance-accidents est une tromperie du peuple de la pire espèce, ou l'est déjà en partie devenue, et qu'elle détruit les ressources matérielles, mais plus encore morales, du peuple.» Bircher désapprouvait l'obligation de s'annoncer à la Caisse auquel les médecins étaient soumis. Il estimait qu'elle sapait la liberté et la dignité de la profession médicale. Il demandait que le corps médical soit représenté par huit à dix membres au sein du conseil d'administration ainsi que la création d'une cour de justice pour les médecins.

En 1921, alors qu'il était devenu porte-parole des sociétés de médecins, il durcit le ton et accuse la Caisse d'assurance-accidents d'être mue par des «allures de grande puissance». Bircher était un spécialiste réputé de la chirurgie de guerre qui fit par la suite une carrière militaire, mais qui, dans les années quarante, en raison de ses erreurs d'évaluation du frontisme et du national-socialisme, se retrouva marginalisé dans le système politique.

La Suva prête à risquer la confrontation

En 1925, la Caisse d'assurance n'hésita pas non plus à critiquer le corps médical. Dans son rapport annuel, elle aborda pour la première fois la cherté des prestations médicales, tout en ne mettant pas les tarifs au premier plan, mais:

«Ce qui chiffre, c'est le nombre exagéré de prestations que les médecins se croient autorisés à porter en compte ou obligés de faire.»

Cette fois-ci, la direction de la Caisse misait sur la confrontation. Elle poursuivit des médecins en justice et proféra des menaces. Les moyens qui seront recherchés «ne pourront qu'être désagréables aux médecins». Et l'on va exercer «un contrôle sérieux sur les traitements médicaux et les honoraires qui en résultent», pouvait-on lire dans son rapport annuel de 1925. Les médecins prirent cela comme une attaque ouverte du libre choix du médecin.

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La Caisse nationale était souvent critiquée. Pas toujours avec autant d'humour que sur ce mur de l'abri souterrain du bâtiment du siège à Lucerne. Dessin: K. Messmer, 1940

En 1927, ce fut la goutte d'eau qui fit déborder le vase: lorsque la Suva présenta à la FMH une liste de 340 médecins signalés comme des «brebis galeuses», le corps médical s'alarma. Il fit appel à l'échelon politique et trouva des alliés. Andreas Gadient, conseiller national du Parti démocratique des Grisons (Demokratischen Partei Bündens, qui se fondit dans l'UDC en 1971), et 26 cosignataires déposèrent une motion dans laquelle ils demandaient la constitution d'une commission d'experts indépendante. Celle-ci avait pour mission de contrôler la Caisse ainsi que sa structure administrative et sa politique de primes.

«Des tendances impérialistes et autoritaires»

Andreas Gadient, Nationalrat der Demokratischen Partei Bündens
Andreas Gadient, conseiller national du Parti démocratique grison

Gadient explicita ses critiques dans une lettre ultérieure à la Suva. Selon lui, il était important

«de traiter les propriétaires d'entreprises plus comme des clients que comme des sujets»

car demeure «toujours le problème non résolu de savoir comment pouvoir remédier aux tendances impérialistes et autoritaires inhérentes à toutes les grandes organisations».

La motion fut déposée en 1931 et elle n'avait toujours pas été traitée en 1934. Dans l'intervalle, le département de l'économie nationale avait agi de sa propre initiative. En 1933, une commission de trois membres avait été désignée, qui n'augurait rien de bon pour la Suva. Elle était composée du président de la Compagnie suisse de réassurance, du délégué du conseil d'administration de la compagnie d'assurances «Winterthour» et, ironie du sort, d'Eugen Bircher, l'ancien porte-parole du corps médical et critique virulent de la Suva.

La commission indépendante d'experts reçut un mandat étendu, qui ne se limitait pas au problème de la «pratique excessive», mais incluait le contrôle de la direction et de l'organisation de la Suva, des coûts administratifs et des coûts des traitements, des prestations versées aux assurés, de la politique en matière de primes, du système de couverture des rentes et du placement des réserves.

Voyage d'étude en Hollande

La commission devait également, comme Gadient l'avait demandé dans sa motion, effectuer des comparaisons avec les systèmes mis en place à l'étranger. Le système hollandais suscita un intérêt particulier, et les experts entreprirent même un voyage d'étude à Amsterdam. Celui-ci avait été réclamé par la Suva; en effet, d'une part la Hollande était comparable en termes de taille et de conditions économiques et, d'autre part, les coûts y étaient d'un tiers inférieurs à ceux pratiqués en Suisse car la «Rijksverzekeringsbank» disposait d'un pouvoir de contrôle étendu vis-à-vis des médecins.

Les experts se rangent au côté de la Suva

Le rapport des experts fut présenté en 1937. Il comprenait 165 pages et déchargeait la Suva de toutes les critiques portées à son encontre. Il délivra en particulier un certificat de conduite méritoire à l'administration, qui s'imposait «une frugalité économique conséquente qui contrastait vivement avec l'effet imposant que donne le bâtiment de la Caisse». La commission constata également que

«contrairement aux affirmations, la Caisse ne manquait pas de sentiment social et d'humanité envers les accidentés et remplissait sa mission au plus près de sa conscience».

Mais le rapport allait encore plus loin: il confirmait explicitement ce que la Suva avait critiqué, à savoir l'abus que représentait la

«pratique excessive». Les experts écrivirent sans détour: «Le traitement des patients dans le cadre de l'assurance sociale place en réalité les médecins devant des exigences d'ordre moral, comme on ne le voit guère dans d'autres domaines. Les membres du corps médical ne sont pas tous capables de satisfaire à ces exigences, et certains sont malheureusement dépourvus de la haute vision du devoir professionnel qui caractérise la grande majorité des médecins.»

Les trois experts critiquaient également le niveau élevé des honoraires médicaux et recommandaient une réduction des tarifs médicaux, des tarifs radiologiques et des tarifs hospitaliers ainsi qu'un renforcement du contrôle des frais de traitement – néanmoins pas par le biais d'une adaptation législative, mais par l'élargissement du service médical de la Caisse. Ils soulignaient même la possibilité d'ouvrir des instituts de radiologie et des hôpitaux propres à la Suva.

Paix sociale avec les médecins

Sur la base des recommandations, la Suva engagea sur-le-champ des négociations tarifaires avec les médecins et les hôpitaux. En 1939, la FMH et la Suva se mirent d'accord sur une nouvelle règle tarifaire visant une diminution des honoraires médicaux. Il s'agissait d'un compromis, dans la mesure où la Suva consentit à limiter le contrôle des factures aux cas exceptionnels et à mettre un terme aux statistiques annuelles sur les honoraires médicaux.

En outre, la FMH et la Caisse d'assurance s'entendirent pour ne plus régler leurs différends publiquement, mais de créer une «commission paritaire de confiance». En 1938, quatre commissions de confiance régionales et une commission de confiance nationale virent le jour. Elles eurent également une fonction d'arbitrage pour les questions concernant les honoraires ou le type et l'étendue du traitement médical.

Le consensus plutôt que la confrontation

A la même époque fut mise en place une commission scientifique consultative pour servir de plate-forme aux discussions sur les questions scientifiques litigieuses. Les «Informations de la division médicale» en sont le résultat direct; elles parurent pour la première fois en 1937 et sont connues aujourd'hui sous le nom de «Suva Medical».

En l'espace de quelques mois, les rapports entre le corps médical et la Caisse d'assurance se détendirent. Au lieu de la confrontation, les deux parties misaient désormais sur le consensus, et s'en tinrent là. Par ailleurs, une autre critique des médecins déjà abordée par Eugen Bircher dans les années vingt perdit sa pertinence, à savoir le manque d'importance attaché aux médecins au sein de l'organisation de la Caisse: en 1942, le médecin-chef fut doté des compétences d'un sous-directeur et fut subordonné exclusivement au directeur.

Contrôle des factures: l'ADN de la Suva

En ce qui concerne le contrôle des factures médicales, la paix sociale de 1939 ne fut qu'une solution provisoire. C'est surtout la pression des entreprises assurées, autrement dit des payeurs des primes, qui fut à l'origine d'un aggiornamento. Désormais, les contrôles systématiques des factures

«sont une composante de l'ADN de notre entreprise»

explique Philippe Conus, responsable de l'agence de Lausanne, dans une interview.

En 2015, ce sont ainsi 290 000 factures de médecins, d'hôpitaux ou de thérapeutes qui ont été refusées, soit plus de 10 % des quelque 2,3 millions de factures contrôlées. Dans la plupart des cas, il ne s'agissait pas d'abus mais d'erreurs. Cependant, la seule correction de ces erreurs représentait un montant de 200 millions de francs, soit presque 17 % du total des frais de traitement en 2015.

Image-titre: La commission d'experts (de g. à dr.): Gottfried Bosshard, délégué du Conseil d'administration de l'assurance «Winterthur», Eugen Bircher, porte-parole du corps médical, et Charles Simon, président de la Compagnie suisse de réassurance. )(Image-titre: La commission d'experts (de g. à dr.): Gottfried Bosshard, délégué du Conseil d'administration de l'assurance «Winterthur», Eugen Bircher, porte-parole du corps médical, et Charles Simon, président de la Compagnie suisse de réassurance.

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