Fraude à l'assurance: un tiers de cas suspects en plus

La Suva entend accélérer l'identification des fraudeurs à l'assurance et réduire ainsi le versement des prestations indues en recourant à des analyses de données internes. En 2016, elle a empêché le versement d'un volume record de prestations grâce à sa lutte systématique contre la fraude.

Tolérance zéro à l'égard de la fraude à l'assurance: en 2016, la Suva a empêché le versement indu de prestations pour près de 18 millions de francs, soit 5 millions de plus qu'au cours des deux années précédentes (cf. infographie). Pour cela, elle a passé sous la loupe 949 cas suspects (+375). Sur les neuf surveillances mandatées en 2016, les soupçons de fraude ont été confirmés dans sept cas. La Suva a interrompu les deux autres surveillances suite à l'arrêt rendu en octobre dernier par la Cour européenne des droits de l'homme. Elle a suspendu le versement de prestations ou en a demandé la restitution dans quelque 300 cas au total.

Identifier plus tôt les cas suspects

Bien que satisfait de ce résultat, Roger Bolt, chef du team responsable de la lutte contre la fraude à l'assurance de la Suva, est lucide: «Ce n'est que la pointe de l'iceberg. Nous n'avons pas encore épuisé les cas de fraude potentiels que nous pouvons identifier».

En 2015, la Suva a déjà augmenté à 13 collaborateurs l'effectif de son service central de coordination de la lutte contre la fraude. A l'avenir, elle entend aussi recourir à des analyses de données internes afin de repérer les fraudeurs. «L'objectif est d'une part d'identifier les cas suspects plus tôt sans intervention de personnel et d'autre part de faire progresser le taux de résultat», affirme Roger Bolt.

Le big data contre la fraude à l'assurance

Un logiciel doit comparer en quelques secondes la déclaration d'accident actuelle d'un assuré avec celle d'accidents antérieurs. Par exemple, les circonstances de l'accident, le type de blessures ou la durée de perception des indemnités journalières sont analysés. A la fin, il reste un chiffre qui indique le degré de probabilité d'une fraude. «Il existe des modèles concrets de comportements d'assurés et d'employeurs qui s'appliquent à la majorité des cas de fraude», explique Roger Bolt. A l'avenir, la Suva souhaite filtrer ces cas par voie électronique, avant qu’intervienne le traitement par un spécialiste. «Plus nous identifions rapidement de tels cas, plus nous pouvons économiser des primes d'assurance.» Le versement de prestations injustifiées peut être ainsi stoppé, ce qui réduit le nombre de demandes de remboursement pour la Suva. Car les procédures de poursuite sont non seulement longues, mais aussi onéreuses; dans le meilleur des cas, la Suva récupère 30 % au maximum des prestations versées à tort.

Eviter un dommage se chiffrant en millions

Les spécialistes de la Suva examinent de près chaque indice de fraude éventuelle. Il peut s'agir d'incohérences dans les dossiers ou d'informations fournies par les agences Suva, d'autres assureurs, les autorités ou la population. Actuellement, ces investigations permettent de prouver des fraudes à l'assurance dans quelque 40 % des cas examinés. Dans près de 60 % des cas, l'assuré suspect est libéré de tout soupçon. «Dans le domaine de la lutte contre la fraude à l'assurance, nous avons pour tâche de clarifier les situations», déclare Roger Bolt. Cela peut avoir des répercussions positives pour la personne concernée, qui est rarement suspecte auprès d'un seul et unique service.

En 2016, les assurés ont déclaré près de 461 000 accidents à la Suva. «La grande majorité des clients touchent leurs prestations à bon droit.» Mais Roger Bolt le sait très bien, il suffit de quelques-uns pour causer un dommage se chiffrant en millions. Un dommage qui va à la charge des payeurs de primes honnêtes. En cas de soupçon, la Suva agit en conséquence et systématiquement afin de protéger la communauté des payeurs de primes.

En 2016, la Suva a identifié quelque 300 cas de fraude à l'assurance.

La Suva exerce son activité depuis 1918 et emploie près de 4200 personnes au siège de Lucerne, dans ses 18 agences réparties dans toute la Suisse et dans ses deux cliniques de réadaptation de Bellikon et de Sion. Entreprise indépendante de droit public générant un volume de primes d'environ 4,2 milliards de francs, elle assure près de 127 000 entreprises, soit 1,98 million d'actifs, contre les conséquences des accidents et des maladies professionnelles. Les bénéficiaires de l'assurance chômage sont assurés automatiquement à la Suva. Depuis 2005, la Suva assume aussi la gestion de l'assurance militaire sur mandat de la Confédération. Ses prestations comprennent la prévention, l'assurance et la réadaptation. L'entreprise est financièrement autonome et ne perçoit pas de subventions. Ses excédents de recettes sont redistribués aux assurés sous forme de réductions de primes. Les partenaires sociaux, em-ployeurs et salariés, de même que la Confédération sont représentés au sein du Conseil de la Suva.