Endiguer la hausse des coûts grâce au contrôle

Le contrôle systématique des factures de traitements hospitaliers stationnaires permettra cette année à la Suva d'économiser un montant sensiblement plus élevé qu'en 2016. La Suva a intensifié les contrôles car les prestations versées indûment vont à la charge des assurés sous la forme de primes plus élevées. Parfois aussi, un accident présumé est en réalité une maladie.

Près d'un tiers des quelque 1,2 milliard de francs que la Suva verse chaque année pour des prestations médicales et thérapeutiques (frais de traitement) concerne des prestations hospitalières. En 2016, la Suva a refusé environ 4500 factures de séjours stationnaires dans des hôpitaux, évitant ainsi de payer quelque 19 millions de francs qui n’étaient pas à sa charge. Cela équivaut à une économie de 4150 francs par facture refusée, soit 4,2 % du total des coûts des prestations indemnisées dans le domaine stationnaire. Les premiers chiffres-indices laissent supposer que les économies réalisées en 2017, estimées à 21 millions de francs, seront nettement supérieures à l'année précédente. Cette année, la Suva a déjà contrôlé plus de 45 000 factures de prestations hospitalières stationnaires.


Au vu de ces résultats et parce que l'introduction du système tarifaire SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups) a rendu le contrôle des factures plus complexe, la Suva a concentré ses efforts sur les factures de traitements stationnaires. «Nous recevons régulièrement des factures complexes qu'il est pratiquement impossible d'évaluer sans une longue expérience en matière de codification dans un hôpital», affirme Michael Widmer, chef du team gestion des frais de traitement à la Suva. C'est pourquoi trois spécialistes en codification médicale assistent depuis 18 mois les 90 spécialistes en frais de traitement dans les agences de la Suva. Ces trois personnes disposent d'une solide formation paramédicale et d'une longue expérience en matière de codification dans les hôpitaux.

Trois raisons fréquentes

La Suva retourne aux hôpitaux environ 10 % des factures de traitements stationnaires car elles comportent des prestations que l'assurance-accidents ne doit pas assumer. Les raisons les plus fréquentes qui justifient un refus sont au nombre de trois: premièrement, les factures présentent un montant trop élevé, par exemple parce que l'hôpital a indiqué par erreur le code d'un diagnostic secondaire qui n'a occasionné aucune dépense; deuxièmement, il peut arriver que la Suva reçoive deux fois la même facture; troisièmement, les factures retournées contiennent des prestations qui n'ont rien à voir avec l'accident déclaré. «Il est arrivé par exemple qu'une personne hospitalisée suite à une fracture ait reçu un pacemaker à cause d'une maladie cardiaque», explique Michael Widmer. L'hôpital a facturé à la Suva non seulement les coûts pour la fracture due à l'accident, mais également ceux relatifs au pacemaker. Dans de tels cas, après le renvoi de la facture par la Suva, les hôpitaux doivent répartir les coûts entre les différents assureurs.

Quand l'accident présumé est une maladie

Tous les cas ne sont pas clairs d'emblée. La Suva est toutefois tenue d'opérer une distinction entre accident et maladie. Même si les assurés concernés apprécieraient que l'assurance-accidents assume l'intégralité des coûts, supprimant ainsi la franchise de la caisse-maladie, les contrôles systématiques de la Suva servent les intérêts de l'ensemble des assurés. Car les prestations versées indûment se répercutent sur le montant des primes des assurés.

Kilian Ritler, chef du secteur oppositions à la Suva, comprend que les assurés aient parfois de la peine à comprendre les décisions de la Suva, notamment quand elle suspend les prestations parce que le cas en question concerne une maladie et non un accident. Exemple: un homme fait une chute sur un trottoir verglacé et subit des contusions à l'épaule. Au bout de quelques semaines, les suites des contusions ont disparu, mais des douleurs subsistent. Son médecin constate que la coiffe des rotateurs, c'est-à-dire l'ensemble des muscles et des tendons qui constituent l'articulation de l'épaule, présente une déchirure et doit être opérée. Juste avant l'opération, la Suva suspend les prestations, car des investigations médicales supplémentaires ont montré que la déchirure de la coiffe des rotateurs n'est pas due à l'accident, mais à l'usure. Les troubles ne proviennent donc pas de l'accident, mais sont d'origine pathologique et doivent être facturés à la caisse-maladie.

Des règles claires au lieu d'interprétations arbitraires

«Une telle situation est difficilement compréhensible pour nos clients, car nous avons souvent déjà assumé les coûts de certaines prestations», explique Kilian Ritler. La loi stipule clairement quelles sont les prestations à la charge de l'assurance-accidents. «Lorsque les causes des troubles de l'assuré ne sont pas claires, nous procédons aux éclaircissements nécessaires et nous excluons toute interprétation arbitraire», ajoute Kilian Ritler. La Suva met fin aux prestations seulement s'il est clair que les troubles ne présentent aucun lien avec l'accident. «Par contre, nous assumons toujours les coûts liés aux séquelles d'un accident».

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La Suva exerce son activité depuis 1918 et emploie près de 4200 personnes au siège de Lucerne, dans ses 18 agences réparties dans toute la Suisse et dans ses deux cliniques de réadaptation de Bellikon et de Sion. Entreprise indépendante de droit public générant un volume de primes d'environ 4,1 milliards de francs, elle assure près de 128 000 entreprises, soit 2,0 million d'actifs, contre les conséquences des accidents et des maladies professionnelles. Les bénéficiaires de l'assurance chômage sont assurés automatiquement à la Suva. Depuis 2005, la Suva assume aussi la gestion de l'assurance militaire sur mandat de la Confédération. Ses prestations comprennent la prévention, l'assurance et la réadaptation. L'entreprise est financièrement autonome et ne perçoit pas de subventions. Ses excédents de recettes sont redistribués aux assurés sous forme de réductions de primes. Les partenaires sociaux, employeurs et salariés, de même que la Confédération sont représentés au sein du Conseil de la Suva.