Des millions de francs économisés grâce à l'interaction homme-machine

La Suva a économisé plus de 5 % du total des frais de traitement en vérifiant systématiquement les factures de médecins et d'hôpitaux de ses assurés. Nos contrôles s'améliorent de jour en jour, grâce aussi à l'utilisation de systèmes d'apprentissage automatique.

Toute personne qui fait les courses régulièrement connaît en général le prix de chaque produit. Personne en tout cas ne débourserait 34 francs pour une plaque de chocolat ordinaire ou 16 francs pour un litre de lait. La situation est tout autre en ce qui concerne les traitements médicaux et thérapeutiques. Qui en effet connaît le prix d'une fracture du bassin? Nos spécialistes des frais de traitement non seulement en connaissent le prix, mais contrôlent aussi les factures des médecins et des hôpitaux pour le compte des assurés.

 

Economie de coûts de plus de 5 % grâce aux contrôles

En 2017, la Suva a reçu près de 2,5 millions de factures pour des prestations médicales et thérapeutiques (ou frais de traitement). Elle a corrigé ou refusé plus de 160 000 factures, soit près de 7 % de la totalité des factures, ce qui représente une légère augmentation par rapport à l'année précédente. Les contrôles minutieux effectués par la Suva profitent aux payeurs de primes: grâce à ces contrôles, la Suva a en effet réalisé une économie de plus de 5 % sur les frais de traitement totaux, qui se sont élevés à quelque 1,2 milliard de francs en 2017.

 

La plupart des factures refusées étaient des factures à double, comportant des prestations incorrectement facturées ou non assurées, ou encore concernant des cas liquidés. Un logiciel analyse, par exemple, le mode de facturation de fournisseurs de prestations comparables, vérifie si un analgésique est facturé correctement, délivré en quantité adéquate et s'il est adapté au diagnostic. Le système repère également les incohérences au niveau du codage du système de forfaits par cas Swiss DRG. «Dans ce cas, tout dépend du diagnostic retenu comme diagnostic principal. Les coûts peuvent en effet varier de plusieurs milliers de francs selon le diagnostic principal choisi», explique Michael Widmer, chef du team gestion des frais de traitement à la Suva.

 

Interaction efficace entre homme et machine

Le système informatique identifie et corrige automatiquement environ 10 % des erreurs et signale, dans les 90 % de cas restants, un problème qui requiert l'intervention des spécialistes des frais de traitement de la Suva. La qualité des contrôles s'améliore de jour en jour. Le logiciel apprend en effet des décisions prises par les spécialistes: si le diagnostic posé et les médicaments prescrits ne sont pas compatibles entre eux, les spécialistes refusent la facture et, avec le temps, le système reconnaît le schéma. «Petit à petit, le système signalera aux spécialistes de plus en plus de cas d’erreurs complexes impossibles à identifier par le passé», précise Michael Widmer.

 

60 % des économies réalisées par la Suva sont le fruit du contrôle des factures émises par des hôpitaux pour des prestations ambulatoires et stationnaires et 40 % de celui des factures établies par des médecins et thérapeutes.

 

Vous trouverez des informations complémentaires dans les vidéos suivantes :
- Vidéo explicative sur le management des frais de traitements  

- Film «Comparaison de prix café»   
- Film «Comparaison de prix chocolat»  

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La Suva exerce son activité depuis 1918 et emploie près de 4200 personnes au siège de Lucerne, dans ses 18 agences réparties dans toute la Suisse et dans ses deux cliniques de réadaptation de Bellikon et de Sion. Entreprise indépendante de droit public générant un volume de primes d'environ 4,1 milliards de francs, elle assure près de 129 000 entreprises, soit 2 millions d'actifs, contre les conséquences des accidents et des maladies professionnelles. Les bénéficiaires de l'assurance chômage sont assurés automatiquement à la Suva. Depuis 2005, la Suva assume aussi la gestion de l'assurance militaire sur mandat de la Confédération. Ses prestations comprennent la prévention, l'assurance et la réadaptation. L'entreprise est financièrement autonome et ne perçoit pas de subventions. Ses excédents de recettes sont redistribués aux assurés sous forme de réductions de primes. Les partenaires sociaux, employeurs et salariés, de même que la Confédération sont représentés au sein du Conseil de la Suva.