Contrôle des factures et fraude à l’assurance

«Un médecin soupçonné d’escroquerie» : Tel est le titre d’une information relatée par 24heures et la Tribune de Genève le 31 mars dernier. Les agences Suva Lausanne et Suva Genève ont contribué à mettre en lumière ce cas rare. Du jamais vu probablement.

La pointe visible de l'iceberg : un cas dans les médias   ... pour des centaines de cas suspects contrôlés chaque année! «Je suis fier de mon équipe et en particulier des collaboratrices qui ont découvert le pot aux roses!» s'exclame Philippe Conus, directeur de Suva Lausanne. Et d’ajouter: «Chaque jour, inlassablement, nous effectuons des centaines de contrôles pour le bien de nos entreprises assurées, pour qu’elles ne paient pas davantage de primes à cause des erreurs ou des actes malhonnêtes de certains»

A la Suva, le contrôle assidu des factures adressées par les hôpitaux, médecins et thérapeutes ne date pas d’hier. «Ce contrôle fait partie de notre ADN d’entreprise» poursuit Philippe Conus «notamment par le biais de la cohérence des prestations entre elles, ce qui nous distingue du travail que font les caisses maladie. Et pour cela, il faut de l’expérience, de la compétence et du flair!». Il invoque quelques chiffres impressionnants: «en 2015, nous avons refusé 290'000 factures sur 2,3 millions contrôlées. Heureusement, le plus souvent, il s’agit d’erreurs corrigées rapidement par les prestataires. Des corrections qui ont tout de même permis d’économiser 200 millions de francs à la Suva en 2015 !»

Philippe Conus, directeur de Suva Lausanne

A cela s’ajoutent bien évidemment «les cas de fraude et d’escroquerie qui augmentent hélas chaque année» selon Lionel Delorme, spécialiste en la matière à la Suva, qui précise que «les cas suspects avoisinaient les 1'000 en 2016». A titre d’exemple, il évoque cet «employé» qui – le jour-même de l'accident et comme par miracle – venait de se faire engager dans l'entreprise du cousin, de surcroît à un salaire incongru... histoire de percevoir le maximum d'indemnités journalières. Ou cette personne qui a délibérément embouti la voiture d'un complice et qui simulait un coup du lapin.

Mais la tentation de la fraude à l'assurance n'est pas l'apanage des employés étrangers comme souvent entendu au café du coin ! A l’instar de cet entrepreneur – notable du lieu – officiellement à l'incapacité de travail alors qu'il passe ses journées sur ses chantiers. Sans parler de certains rares médecins – établis ou en milieux hospitaliers – dont on peut se demander s’ils ne délivrent pas des certificats médicaux complaisants basés sur des diagnostics douteux.

Le traitement des cas d'accidents comme la lutte contre la fraude sont fondés sur le respect du principe de la légalité et de l'égalité de traitement: chaque accidenté reçoit les prestations prévues par la loi, ni plus ni moins, pour autant évidemment qu'il y ait droit. La solidarité entre assurés a donc des limites très claires, notamment celles de l’honnêteté.

Plus d'informations:

Lutte contre la fraude à l'assurance  .