«Nous sommes un assureur strict mais juste»

Nadia Gendre,

Dans l’affaire du médecin fraudeur condamné dans le canton de Vaud, la Suva a uni ses forces pour constituer le dossier afin que les infractions soient punies.

L’essentiel en bref

  • Condamné à 36 mois de prison – dont 18 fermes, le médecin comptabilisait des prestations injustifiées, des soins que son titre ne lui permettait pas de prodiguer ou qu’il n’avait pas fournis du tout.
  • La Suva a pu démontrer à l’aide de preuves concrètes l’escroquerie du médecin.
  • La fraude a été mise en évidence grâce à des compétences humaines approfondies dans les domaines légal, tarifaire et médical.

La Suva lutte rigoureusement contre la fraude à l’assurance. Par ailleurs, cette affaire   démontre l’importance des compétences humaines et de la collaboration entre les personnes dans cette démarche.  

Le «big data» ne remplace pas les compétences humaines

«C’est une facture qui nous a mis la puce à l’oreille», explique Brigitte Kohler. «Le traitement et le nombre d’infiltrations facturées auraient été néfastes à la santé du patient si elles avaient été réellement effectuées. La fraude était subtile. Les agissements portaient sur de nombreux petits cas et montants, néanmoins repérés grâce aux compétences de nos collaborateurs.»

La LAA (loi sur l’assurance-accident) offre une vision globale des cas. Cette vue d’ensemble, combinée à une connaissance approfondie dans les domaines légal, tarifaire et médical, permet de repérer les inadéquations des traitements, que ce soit en termes de facturation ou du traitement administré. 

«La santé de nos assurés est importante. Notre mission ne consiste pas seulement à contrôler les factures d’un point de vue des coûts, mais aussi de veiller au fait que les traitements soient en adéquation avec les besoins des patients», ajoute Brigitte Kohler.

La Suva lutte rigoureusement contre la fraude à l’assurance.

La lutte contre la fraude à l'assurance
Brigitte Kohler, Teamleiterin Versicherungsleistungen
Brigitte Kohler, cheffe de team prestations à Suva Lausanne

La Suva doit donner l’exemple

En étroite collaboration avec les agences de Suva Lausanne et Suva Genève, Fanny Darbellay a réuni tous les éléments nécessaires au dossier  . «La Suva a joué un rôle très important dans cette affaire, car nous avons pu démontrer à l’aide de preuves concrètes, que le médecin facturait des prestations réalisées à son cabinet alors que le patient était au même moment en séjour dans un établissement hospitalier», précise Fanny Darbellay.

Lutter contre les fraudeurs est d’abord une question de principe qui passe avant l’économicité. Par ailleurs, sur les 2,8 millions de préjudices, le montant dû à la Suva était largement inférieur à celui des autres assureurs maladies. «Nous devons montrer l’exemple par respect pour les gens honnêtes et ne pas laisser passer ce genre d’escroquerie», rappelle Fanny Darbellay. En effet, la Suva a décidé de maintenir sa position et de poursuivre avec détermination ce médecin fraudeur alors que plusieurs assureurs maladies se sont retirés de la procédure. 

 
Fanny Darbellay, PortraitRechtsanwältinVersicherungsmissbrauch
Fanny Darbellay, avocate auprès de la division juridique de la Suva

La Suva - un partenaire de confiance 

La majorité des médecins et des fournisseurs de prestations sont honnêtes. Brigitte Kohler visite régulièrement les fournisseurs de prestations.
Son objectif : instaurer un climat de confiance et permettre de discuter sur des problématiques concrètes. En échangeant ouvertement sur les prestations et la manière de facturer, il est possible d'agir conjointement et efficacement sur les coûts de la santé.

 

Fraude à l’assurance: que fait la Suva pour l’empêcher ?

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