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Conteggi falsificati di fornitori di prestazioni: frode assicurativa

La frode assicurativa è una realtà. Leggete in questo esempio reale, come un medico ha ingannato varie assicurazioni. Noi come assicurazione siamo consapevoli del fatto che si possono verificare casi isolati di questo tipo. Scoprite qui cosa facciamo per evitare questi casi a vantaggio delle nostre clienti e dei nostri clienti onesti.

Indice

L'essenziale in breve

Che un medico truffi più assicurazioni per 2,7 milioni di franchi è un caso isolato. Fortunatamente è stato scoperto.

Una breve descrizione di questo caso:

  • Il team della Suva ha verificato i conteggi di questo medico riscontrando delle incongruenze: il medico ha conteggiato più ore, di quanto fosse realmente possibile.
  • La Suva ha sporto denuncia contro di lui.
  • Il medico è stato interdetto dall’esercizio della professione e dovrà risponderne davanti al tribunale.

Ma le frodi sono possibili non solo con i conteggi degli studi medici: in alcuni ospedali è successo che dei fornitori di prestazioni trasmettessero conteggi volutamente imprecisi o errati alle assicurazioni per ottenere maggiori prestazioni. Nell’ambito di degenze stazionarie vengono fatturate ad esempio prestazioni che non sono state fornite o che saranno fornite solo in un secondo momento in forma ambulatoriale.

Frodi assicurative – esempio reale: Il medico le cui giornate superano le 24 ore

Un medico spedisce regolarmente alla Suva dei conteggi relativi alle spese di cura. A prima vista sono tutti ineccepibili, tanto più che le tariffe sono rispettate in modo scrupoloso. Tuttavia, grazie all’attenzione degli specialisti in spese di cura, emerge una truffa milionaria.

Il medico ha due ambulatori e fra le sue pazienti e i suoi pazienti annovera parecchi infortunati assicurati alla Suva. I conteggi relativi alle spese di cura che invia alla Suva sono redatti correttamente secondo il sistema tariffario TARMED. Ogni singola fattura presa singolarmente non presenta anomalie, almeno a prima vista.

Fidarsi è bene, controllare è meglio

Dopo un esame più attento gli specialisti in spese di cura portano alla luce qualcosa di sorprendente. Per contenere l’aumento delle spese di cura, la Suva sottopone infatti ogni anno circa 2,4 milioni di fatture ad una verifica elettronica. Un’ottantina di specialisti controlla inoltre manualmente i documenti che presentano un’anomalia. Nel caso del nostro medico risulta che conteggia un numero di ore oltremodo elevato, regolarmente superiore rispetto alle ore di lavoro di una giornata. La Suva reagisce prontamente e sporge denuncia contro questo medico.

Conteggiate ore fittizie

Anche altri assicuratori malattia e infortuni sporgono denuncia contro questo medico. Il pubblico ministero esamina la documentazione e constata che il medico ha truffato diverse assicurazioni malattia e infortuni conteggiando più di 24 ore di lavoro al giorno ed emettendo fatture nei giorni in cui era palesemente in ferie. Oltre alle fatture corrette ha prodotto numerosi documenti falsificati sui quali ha fatturato più prestazioni di quelle effettivamente fornite o ha fatturato prestazioni meramente fittizie.

Danni per 2,7 milioni di franchi

Il danno provocato da questo medico alle assicurazioni coinvolte ammonta nel complesso a oltre 2,7 milioni di franchi. La Suva può dimostrare con certezza un danno di circa 10 000 franchi. È lecito presumere che si tratti solo della punta dell’iceberg. Le conseguenze per il medico: dovrà rispondere davanti al giudice e attualmente non può esercitare la professione. Dovrà inoltre rimborsare alle assicurazioni, e di conseguenza agli assicurati, il denaro ottenuto con l’inganno.

I medici devono poter esercitare liberi da pregiudizi

La stragrande maggioranza dei medici, ospedali e terapeuti emette fatture corrette. Questi fornitori di prestazioni fanno un lavoro eccezionale, spesso in condizioni tutt’altro che facili. «È importante individuare le persone che abusano dei premi versati dai nostri assicurati», sottolinea Roger Bolt, capo del team Lotta alle frodi assicurative (LFA).«Questo a vantaggio non solo dei nostri assicurati, ma anche di tutti i medici onesti che in questo modo possono esercitare liberi da pregiudizi».

Le misure della Suva in presenza di sospetti

  • La Suva verifica elettronicamente le fatture in entrata e ricorre a specialisti se constata irregolarità o se mancano documenti.
  • In caso di sospetta frode gli specialisti della Suva procedono ai necessari accertamenti ed emettono eventuali richieste di rimborso.
  • Se i fornitori di prestazioni redigono a più riprese e volutamente dei conteggi errati vengono denunciati.

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