Röntgenzimmer der Suva 1942

«… per alleviare la sorte degli infortunati…»

Un centinaio di anni fa le possibilità offerte dalla medicina erano limitate, molto limitate, in particolare nell'ambito della medicina infortunistica. Spesso anche una semplice frattura rappresentava un problema per i medici; gli apparecchi radiologici erano inaccessibili; la penicillina non era stata ancora inventata. Toccava quindi al nuovo Istituto di assicurazione lanciarsi nella sperimentazione e avventurarsi costantemente in territori inesplorati.

L'Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni operava con un'unica finalità: «alleviare nel limite del possibile la sorte di chi si è infortunato nella dura lotta per la sopravvivenza». Così si espresse Hermann Schüpbach, presidente del Consiglio di amministrazione dal 1921 al 1948, nella raccolta «Rückblick und Ausblick» data alle stampe nel 1942.
Tra i compiti dell'Istituto non rientrava solo il fornire copertura finanziaria agli infortunati, ma anche le cure mediche e il recupero della capacità lavorativa. Tutto questo non era possibile senza la medicina e il progresso medico.

Proprio la medicina degli infortuni, sosteneva Daniele Pometta, medico capo dell'Istituto dal 1914 al 1934, nella rivista «Schweizerische Rundschau für Medizin» del 1917, era una «figliastra della medicina». Né le cure acute né quelle funzionali erano oggetto di studio all'università.

Leitsätze Dr.D. Pometta.JPG, 100 Jahre Suva, Dr. Pometta

Pometta si era occupato in prima persona, sin dalla sua entrata in carica, della formazione di medici privati e nel 1918 pubblicò le sue linee guida per la pratica medica infortunistica sotto forma di un libro di 340 pagine. Ma all'epoca la medicina infortunistica suscitava interesse solo in pochi specialisti.

Sviluppo della medicina moderna

Alexander Fleming 1940
Nel 1928 l'inglese Alexander Fleming scopre per caso la penicillina, il primo antibiotico moderno. Il primo paziente viene curato nel 1941.

In linea di massima, però, la fondazione dell'Istituto di assicurazione contro gli infortuni cadde in un'epoca in cui prese avvio anche lo sviluppo della medicina moderna. Dalla seconda metà del XIX secolo vennero progressivamente migliorate le forme rudimentali dell'anestesia e con la costruzione della galleria ferroviaria del San Gottardo iniziò a diffondersi in Svizzera anche la pratica delle trasfusioni di sangue. A cavallo dei due secoli fu raggiunto un traguardo importante: venne imposta l'asetticità nelle sale operatorie. Nonostante questo decisivo passo avanti, le operazioni erano ancora altamente rischiose perché le ferite infette comportavano spesso complicazioni. Fino agli anni Cinquanta le fratture venivano quindi curate solo con sistemi di trazione e ingessature che provocavano spesso accorciamenti, deviazioni e dislocazioni, ossia malformazioni. Solo in seguito operare le fratture divenne la norma.

1912 Fritz Steinmann führt Zugvorrichtungen mit Fixiernägeln ein
Sistemi di trazione con chiodi di fissaggio nello stabilimento sanitario militare nell'edificio della Suva a Lucerna

Il merito di aver introdotto la medicina infortunistica nelle università svizzere come materia di insegnamento spetta anche all'Istituto di assicurazione, che attuò un'importante opera di convincimento. Ma naturalmente la medicina infortunistica trasse profitto anche dagli sviluppi medici di quell'epoca, in particolare dai progressi compiuti nella cura delle ferite infette e nella traumatologia. Nel 1928 fu scoperta la penicillina che diede avvio allo sviluppo degli antibiotici. Nel 1939 la Croce rossa svizzera organizzò per la prima volta un servizio di donazione del sangue, all'epoca solo per l'esercito.

Il progresso in campo medico fu più volte favorito dalle necessità e possibilità dell'Istituto di assicurazione. La tecnica radiologica, ad esempio, era nota dalla fine del XIX secolo, ma i medici privati non potevano permettersi i relativi apparecchi. All'inizio degli anni Venti furono alcuni «medici circondariali» – ossia medici che oltre alla propria attività privata svolgevano anche quella di consulenti per le agenzie di circondario dell'Istituto di assicurazione – a introdurre nei loro studi privati i «gabinetti radiologici». Al più tardi nel 1923 o nel 1924 anche il servizio medico di Lucerna disponeva probabilmente di un apparecchio radiologico. Nel 1926, infatti, veniva preventivato l'acquisto di un nuovo apparecchio perché «quello vecchio», oltre ad aver cessato di funzionare, non soddisfaceva più nemmeno le «esigenze odierne», ragion per cui il servizio medico si arrangiava «provvisoriamente con un piccolo apparecchio portatile».

All'inizio c'era solo un medico

Daniele Pometta

All'epoca nell'amministrazione centrale c'era un solo medico, Daniele Pometta. I nove medici circondariali (delle nove agenzie di circondario) erano medici generici che lavoravano per l'Istituto a titolo accessorio. Nel 1927 tale situazione non era più sostenibile e il Consiglio di amministrazione decise di introdurre il tempo pieno. Nel 1928 già cinque dei nove medici circondariali lavoravano esclusivamente per la Suva.

Negli anni Trenta fu istituito il cosiddetto «servizio medico d'igiene industriale» che era responsabile delle malattie professionali. In seguito ai timori suscitati dalla silicosi (pneumoconiosi), che nel periodo interbellico causò numerosi casi di malattia, acquisì importanza anche l'attività di prevenzione. Nel 1939, nell'amministrazione centrale lavoravano nove medici e nelle agenzie di circondario oltre una dozzina.

Alla posizione di medico capo a Lucerna è stato dato formalmente risalto solo nel 1942. Sebbene fin dalla costituzione dell'Istituto l'importanza di questa figura fosse indiscussa, il suo valore ancora non si rispecchiava nella struttura organizzativa. Solo il 27 marzo 1942 il capo della sezione medica acquisì le funzioni di un sottodirettore, direttamente sottoposto al direttore.

Chirurghi, internisti, psichiatri

Negli anni del dopoguerra il numero dei medici della Suva crebbe ulteriormente. Nel 1968 ne erano operativi già 30 nell'amministrazione centrale e nelle agenzie circondariali. Fornivano consulenza sia all'amministrazione che ai medici curanti. Questa crescita conobbe poi una spinta decisiva con l'apertura delle cliniche di riabilitazione a Bellikon (1974) e Sion (1999). Nel 1993 il numero di medici che operavano nell'ambito della medicina infortunistica, nella medicina del lavoro e nella riabilitazione era salito a 80. Oggi si contano circa 200 medici specialisti.

Der Eingangsbereich der Rehaklinik Bellikon.
Clinica di riabilitazione di Bellikon
Rehabilitationsklinik der Suva in Sion
Clinica di riabilitazione di Sion

Negli anni Novanta si affermarono anche i campi specialistici della medicina del lavoro e della medicina assicurativa. Mentre inizialmente erano chirurghi e internisti a venire coinvolti nei casi di infortunio, ad essi si aggiunsero poi anche neurologi, psichiatri, dermatologi, otorinolaringoiatri e oculisti nonché gli specialisti nelle cliniche di riabilitazione.

Massima priorità: la capacità lavorativa

Nel 1917 Daniele Pometta scriveva nella rivista «Schweizerische Rundschau für Medizin» che

«l'elemento portante del nostro Paese è la capacità lavorativa dei cittadini ed è quindi nostro dovere fare di tutto per ripristinarla».

Il compito principale dei primi medici dell'Istituto era quello di verificare il nesso di causalità tra un evento infortunistico e il danno alla salute e di valutare la capacità lavorativa degli assicurati. Inizialmente si occupavano, però, anche di curare gli infortunati e fornire consulenza ai medici curanti su questioni mediche. Le infezioni delle ferite continuavano infatti ad affliggere gli infortunati perché non si recavano tempestivamente dal medico, non essendo consapevoli della gravità del loro stato. Ben presto i medici della Suva decisero quindi di puntare su campagne di sensibilizzazione.

Quando la qualità delle cure acute agli infortunati ebbe raggiunto un certo livello, i medici della Suva si concentrarono maggiormente sulle terapie successive alle prime cure e sulla riabilitazione.

Oggi sono gli interlocutori di riferimento per i medici curanti e i collaboratori infortuni della Suva. All'occorrenza effettuano visite mediche sugli assicurati e forniscono loro consulenza. E naturalmente seguono da vicino il processo di reinserimento nell'attività lavorativa. In questo contesto è di importanza fondamentale la valutazione della capacità lavorativa. Anche la valutazione di menomazioni dell'integrità o di incapacità funzionali permanenti rientra nei compiti della medicina assicurativa. I medici del lavoro sono attivi nella prevenzione delle malattie professionali e stabiliscono se gli infortunati sono di nuovo idonei a lavorare.

L'increscioso «effetto lunedì»

Nei primi decenni il rapporto tra l'Istituto di assicurazione e i medici privati era piuttosto teso. I punti di conflitto erano sia le tariffe che la fornitura di prestazioni «in eccesso», ossia non necessarie. Infine una commissione di esperti indipendenti prese in esame le critiche e in una relazione del 1937 si schierò dalla parte della Suva.
Oltre alla fornitura di prestazioni «in eccesso» emerse un altro argomento di contrasto nella storia dell'assicurazione contro gli infortuni: il cosiddetto «effetto lunedì» che riguardava un aspetto particolarmente importante per la Suva, ossia il reinserimento di un infortunato nel processo lavorativo nel più breve tempo possibile.

L'argomento venne trattato per la prima volta nel rapporto di gestione del 1924, dove si legge:

«L'Istituto ebbe pure delle difficoltà pel fatto che alcuni medici usano tirare in lungo le cure. Con essi si può fare la constatazione tipica che i pazienti ridiventano improvvisamente sani e atti al lavoro appena ricevono l'avviso che gli assicurati saranno sottoposti ad una visita di controllo del medico di circondario».

Ben presto la Suva si accorse che i medici tendevano a dichiarare guariti i loro pazienti di lunedì. In un'indagine condotta nel 2012 su oltre 165 000 casi, la Suva constatò che circa il 60 per cento degli infortunati ritornava al lavoro di lunedì. Statisticamente parlando, si tratta di uno scarso 15 per cento. Per la Suva l'«effetto lunedì» è rilevante poiché chiamata a versare le indennità giornaliere per ciascun giorno della settimana, inclusi quindi anche il sabato e la domenica.

Scarsi risultati con il «new case management»

Agli inizi del nuovo millennio la Suva nutriva grandi speranze in un nuovo modello di gestione degli infortuni: il «new case management», concepito come strumento di assistenza per il reinserimento di pazienti con problemi complessi e anche di natura psicosociale.

Inizialmente la gestione dei casi della Suva incontrò lo scetticismo dei medici, ma poi dal sondaggio sulla soddisfazione condotto nel 2010 emerse un ampio consenso. Nell'indagine del 2014, per contro, il «new case management» ottenne risultati peggiori di quelli del 2010. Inoltre la Suva stessa, nell'ambito di un ampio studio condotto nel 2015, arrivò alla conclusione che «il coaching intensivo non apportava alcun miglioramento della capacità lavorativa, nel breve o medio termine, rispetto al trattamento standard». Le spese di cura per la riabilitazione medica risultavano addirittura superiori rispetto a quelle dell'assistenza standard e il tasso di reinserimento professionale non dipendeva dall'intensità con cui veniva seguito l'evolversi del caso. Nell'ambito dello studio vennero valutate le informazioni relative a 8050 infortunati nell'arco di sei anni. Sulla base di questi risultati la Suva rinunciò a una gestione schematica dei casi per passare, nel 2015, a interventi di assistenza mirati a seconda del singolo caso.

I medici assicurativi sono i nuovi giudici?

Con l'introduzione delle assicurazioni sociali lo spettro delle attività dei medici diventò più ampio. A ciascun medico autorizzato ad esercitare furono assegnati compiti di medicina sociale, quali ad esempio la valutazione della capacità lavorativa. Per i medici assicurativi specializzati si aggiunsero altri incarichi di questo genere, come la valutazione dell'efficacia di nuove procedure. In poche parole, oggigiorno l'applicazione delle assicurazioni sociali non sarebbe possibile senza il contributo dei medici.

Christian Ludwig

Il medico può però anche trovarsi di fronte a dei dilemmi: il medico è una sorta di «avvocato» per il paziente che gli è stato affidato o deve svolgere anche un ruolo sociale? I medici che lavoravano per le assicurazioni sociali notano una certa «medicalizzazione della gestione dei casi», come la chiama Christian Ludwig, attuale medico capo della Suva.

Come nella società in generale, anche nelle assicurazioni sociali c'è la tendenza a vedere elementi inerenti alla medicina in tutte le questioni da affrontare e quindi a richiedere, sempre e ovunque, il parere di medici esperti. Nelle udienze in tribunale viene attribuito un grande peso ai rapporti dei periti. In questa situazione i medici coinvolti devono prestare particolare attenzione a «non uscire dal seminato» e non addentrarsi in territorio giuridico.

Immagine iniziale: Locale di radiologia della Suva a Lucerna, 1942

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