Contrastare l'aumento dei costi grazie al controllo

Il controllo sistematico delle fatture relative alle cure ospedaliere stazionarie consentirà quest'anno alla Suva di risparmiare un importo notevolmente maggiore rispetto allo scorso anno. La Suva ha intensificato i controlli poiché le prestazioni corrisposte erroneamente vanno a carico degli assicurati sotto forma di premi più elevati. A volte anche un presunto infortunio è in realtà una malattia.

Quasi un terzo dei circa 1,2 miliardi di franchi che la Suva versa annualmente per le prestazioni mediche e terapeutiche (spese di cura) riguarda prestazioni ospedaliere. Nel 2016 la Suva ha respinto pressoché 4500 fatture relative a cure ospedaliere stazionarie, risparmiando circa 19 milioni di franchi. Tale importo corrisponde mediamente a 4150 franchi per fattura respinta e al 4,2 per cento delle spese complessive rimborsate in ambito stazionario. Le prime cifre indicative lasciano presupporre che i risparmi realizzati nel 2017, stimati a 21 milioni di franchi, saranno notevolmente superiori rispetto al 2016. Quest'anno la Suva ha già controllato oltre 45 000 fatture concernenti prestazioni ospedaliere stazionarie.


Considerati questi risultati, e siccome l'introduzione del sistema tariffale SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups) ha reso più complesso il controllo delle fatture, la Suva ha posto maggiormente l'accento sulle fatture legate alle cure ospedaliere stazionarie. «Riceviamo regolarmente fatture complesse che sono difficili da valutare senza una pluriennale esperienza nel campo delle codifiche all'interno di un ospedale» afferma Michael Widmer, responsabile del team spese di cura alla Suva. Per tale motivo, da 18 mesi tre specialisti in codifica medica sostengono i 90 specialisti spese di cura nelle agenzie Suva. Queste tre persone dispongono di una solida formazione paramedica e per anni hanno codificato fatture in ospedali.

Tre motivi frequenti

La Suva rispedisce agli ospedali il 10 per cento circa delle fatture per cure stazionarie, in quanto riguardano prestazioni che come assicurazione infortuni non deve assumere. I motivi più frequenti che giustificano un rifiuto sono tre: primo, le fatture presentano un importo eccessivo, ad esempio perché l'ospedale ha indicato inavvertitamente il codice di una diagnosi secondaria che non ha generato nessun onere; secondo, può succedere che la Suva riceva due volte la stessa fattura; terzo, le fatture respinte possono comprendere prestazioni che non hanno nulla a che vedere con l'infortunio notificato. «È ad esempio successo che una persona ospedalizzata in seguito a una frattura ha ricevuto un pacemaker a causa di una cardiopatia» afferma Widmer. L'ospedale ha fatturato alla Suva non solo i costi per la frattura dovuta all’infortunio, ma anche quelli per il pacemaker. In casi del genere, dopo il rifiuto della fattura da parte della Suva gli ospedali devono ripartire i costi sui vari assicuratori.

Quando il presunto infortunio è una malattia

Non tutti i casi sono subito evidenti. La Suva è tuttavia tenuta a operare una distinzione tra infortunio e malattia. Sebbene gli assicurati coinvolti sarebbero felici se l'assicurazione infortuni assumesse tutti i costi e venisse quindi meno l'aliquota percentuale della cassa malati, i controlli sistematici della Suva servono gli interessi dell'insieme degli assicurati. Le prestazioni corrisposte erroneamente comportano infatti un aumento dei premi da essi versati.


Kilian Ritler, responsabile del Settore opposizioni alla Suva, capisce che gli assicurati possano far fatica a comprendere le decisioni della Suva. Soprattutto quando sospende le prestazioni poiché il caso in questione riguarda una malattia e non un infortunio. Un esempio: un uomo cade su un marciapiede ghiacciato e riporta contusioni alla spalla. Dopo un paio di settimane le conseguenze delle contusioni sono scomparse, ma l'uomo continua ad avvertire dolori. Il suo medico constata che la cuffia dei rotatori, ossia il gruppo di muscoli e tendini che ricoprono l'articolazione della spalla, ha subito una rottura e deve essere operata. Subito prima dell'operazione la Suva sospende le prestazioni: dagli ulteriori accertamenti medici risulta infatti che la rottura non è riconducibile alla caduta, bensì all'usura. I disturbi non provengono quindi dall'infortunio ma sono dovuti a malattia e devono essere fatturati alla cassa malati.

Regole chiare anziché interpretazioni arbitrarie

«Per i nostri clienti può essere difficile capire una situazione del genere, perché spesso abbiamo già assunto i costi di determinate prestazioni» spiega Kilian Ritler. La legge stabilisce chiaramente quali sono le prestazioni a carico dell'assicurazione contro gli infortuni. «Se vi sono dubbi sulla causa dei disturbi accusati dall'assicurato procediamo ai dovuti accertamenti ed escludiamo le interpretazioni arbitrarie» prosegue Ritler. La Suva sospende le prestazioni solo se è palese che i disturbi non sono dovuti a un infortunio. «Le spese legate alle conseguenze di un infortunio le assumiamo sempre».

  • Gabriela Hübscher

    Gabriela Hübscher

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Operante dal 1918, oggi la Suva occupa 4200 collaboratori nella sede principale di Lucerna, nelle 18 agenzie sul territorio nazionale e nelle due cliniche di riabilitazione a Bellikon e Sion. Azienda autonoma di diritto pubblico con un volume premi di 4,1 miliardi di franchi, la Suva assicura 128 000 imprese, ossia 2,0 milioni di lavoratori, contro le ripercussioni degli infortuni e delle malattie professionali. Le persone disoccupate sono automaticamente assicurate alla Suva. Dal 2005 gestisce anche l'assicu-razione militare su mandato del Consiglio federale. Le prestazioni comprendono assicurazione, prevenzione e riabilitazione. La Suva si autofinanzia, non beneficia di fondi pubblici e ridistribuisce gli utili agli assicurati sotto forma di riduzione dei premi. Nel Consiglio della Suva sono rappresentate le parti sociali – datori di lavoro e lavoratori – e la Confederazione.