Adhäsive Kapsulitis und andere Formen der Schultersteife

Die Definition der adhäsiven Kapsulitis ist vor allem klinisch: Es handelt sich um eine Einschränkung der aktiven und passiven Amplituden des Glenohumeralgelenks. Diese Definition ist nur unter der Bedingung anwendbar, dass eine Läsion, welche diese Einschränkung der Beweglichkeit erklären könnte, ausgeschlossen wurde (insbesondere Arthrose und Arthritis).

In der Praxis werden die Betroffenen aufgrund der Schmerzen beim Arzt vorstellig. Diese Schmerzen betreffen den Deltamuskel an der Schulterspitze und strahlen häufig in den Arm oder sogar in den Unterarm bis zum Handgelenk aus. Besonders stark sind die Schmerzen in der Nacht; sie führen zu Schlafstörungen und machen das Liegen auf der betroffenen Seite unmöglich. Diese Schmerzphase ist in nahezu allen Fällen zu beobachten; sie dauert einige Wochen bis Monate. Während dieser ersten Phase bleibt die Schulter noch beweglich, was den Arzt diagnostisch fehlzuleiten vermag, häufig in Richtung eines subakromialen Impingements oder einer Rotatorenmanschettenläsion.

Die Versteifungsphase dauert einige Wochen bis Monate; darauf folgt eine lange Phase, in der die Schulter gleichbleibend steif ist, wie eingefroren. In dieser Phase lässt der Schmerz allmählich nach.
Schliesslich bildet sich, meist im Laufe des zweiten Jahres, auch die Bewegungseinschrän-kung zurück, bis zur funktionellen Wiederherstellung, die von den Patienten im Allgemei-nen als vollumfänglich beschrieben wird.

In der Regel unterscheidet man die idiopathische Kapsulitis von den sogenannten sekundären Formen der Schultersteife (siehe Abbildung 2). Das ätiologische Spektrum ist breit, insbesondere nach einem chirurgischen Eingriff, wovon die Liste der möglichen Ursachen zeugt (Tabelle 1). Nicht selten liegen gleichzeitig mehrere ursächliche Faktoren vor.

Rezidive einer Kapsulitis betreffen praktisch niemals dasselbe Gelenk. Dagegen sind bei bilateraler Beteiligung (10 % aller Fälle) nur ausnahmsweise beide Seiten gleichzeitig betroffen; die kontralaterale Schulter erkrankt mit einer zeitlichen Verschiebung von einigen Monaten oder höchstens einigen Jahren.

Die therapieresistentesten Formen treten bei Diabetes und in onkologischen Zusammenhängen auf.Von der klassischen primären Form sind in erster Linie Frauen im Alter zwischen 40 und 60 Jahren betroffen; die Beschwerden setzen aus heiterem Himmel ein. Die Beteiligung psychischer Faktoren wird mittlerweile ausgeschlossen. 

Manche Kapsulitiden führen bildgebend zu einer fleckigen Demineralisierung des Humeruskopfs; es scheint sich jedoch dabei um seltene überlappende Formen zu handeln, die mit dem Schulter-Hand-Syndrom, respektive einem komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS) vergleichbar sind.

Die postoperative Schultersteife bildet ein schwieriges diagnostisches Problem. Von einer Konsensuskonferenz [9] wurde sie als ein Verlust der passiven Beweglichkeit in einer oder mehreren Bewegungsrichtungen definiert. Ihre Inzidenz schwankt zwischen 5 und 32 % und hängt von der jeweils angewandten Definition ab [9 –12].

In der den Autoren bekannten Literatur findet sich keine prospektive Studie, welche eine Vorhersage darüber gestattet, wie viele Patienten nach einem chirurgischen Eingriff unter einer Schulter-steife leiden oder wie lange diese Steife anhält. In einer retrospektiven Studie an 201 Patienten verwendete Manaka einen festgelegten Score für die funktionelle Wiederherstellung des Schultergelenks [13]: 31 % der Patienten erreichten diesen Wert innerhalb von weniger als 3 Monaten, 40 % nach 3 bis 6 Monaten und 28 % nach mehr als 6 Monaten.

Es gibt noch zahlreiche andere mit Schultersteife assoziierte Faktoren, die bisweilen widersprüchlich sind und aus retrospektiven Studien stammen. Zwei Faktoren werden in den meisten Studien beobachtet: Diabetes und Berufsunfall [9].

Tabelle 1 fasst die Ursachen der postoperativen Schultersteife zusammen.

Für die ätiologische Diagnosestellung ist eine gründliche klinische Abklärung, unterstützt durch bildgebende Verfahren, unabdingbar. Diese ist entsprechend in den Tabellen 2 und 3 zusammengefasst.

Zur Behandlung der Kapsulitis liegt umfangreiche Literatur vor, unter anderem ein Health Technology Assessment (HTA) [16 –22]. Ihr unberechenbarer Verlauf und ihre sehr variable Dauer gestatten es nicht, homogene Populationen zusammenzustellen, was die Aussagekraft von Studienergebnissen einschränkt. Die diversen Behandlungsoptionen bringen im Allgemeinen nur einen vorübergehenden und eher wenig erheblichen Nutzen.

Daher kann häufig eine minimalistische Behandlungsstrategie gewählt werden, das «abwartende Beobachten». Dieser Ansatz besteht darin, die Patienten aufzuklären und dahingehend zu beruhigen, dass die adhäsive Kapsulitis zeitlich begrenzt ist und es in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle zu einer funktionellen Wiederherstellung kommt. Den Patienten wird vorgeschlagen, ihre Aktivitäten entsprechend anzupassen und schmerzlimitierte häusliche Übungen durchzuführen (Pendelbewegungen und Automobilisation) (Abbildung 4).

4 Von den Patienten eigenständig durchführbare Übungen (bei betroffener linker Schulter)

In der den Autoren bekannten Literatur findet sich zwar eine Arbeit [23], die die Überlegenheit dieses Ansatzes gegenüber einem Physiotherapieprogramm belegt (nach 2 Jahren zeigten 89 % der Patienten in der Beobachtungsgruppe ein gutes Ergebnis, gegenüber 63 % der Patienten in der Physiotherapiegruppe). Die Studie war gleichwohl nicht randomisiert (Vergleich nach zeitlichen Gesichtspunkten), und die Interventionsgruppe hatte die Anweisung erhalten, über die Schmerz-grenze hinaus zu forcieren. Sie bestätigt damit allerdings die Unwirksamkeit einer forcierten Physiotherapie, insbesondere in den frühen, schmerzhaften Stadien.

Bei den konservativen Behandlungsoptionen im Frühstadium, einschliesslich Injektionen ohne Distension der Gelenkkapsel, liegt die grösste Evidenz für orale Kortikoide [17] und Glukokortikoidinjektionen [16] vor. Wobei es unerheblich zu sein scheint, ob die Infiltration subacromial oder glenohumeral erfolgt [24]. Daher erscheint es wenig sinnvoll, die Infiltrationen unter Ultraschallkontrolle (glenohumeral oder der Bursa subacromialis) durchzuführen [16, 19, 22]. Nach den ersten 3 Injektionen scheint der Nutzen nachzulassen. Was die Beweglichkeit betrifft, sind Injektionen mit einem Glukokortikoid kurzfristig wirksamer, wenn sie mit einer manuellen Therapie kombiniert werden, die der Irritabilität der Gewebe Rechnung trägt [25] (siehe Tabelle 4). Die manuelle Therapie allein scheint hingegen keinen Nutzen zu bringen [19].

In Fällen, die sich gegen die oben genannten Massnahmen als refraktär erweisen und mit geringer Schmerzbelastung einhergehen, kann eine dreimonatige manuelle Intensivtherapie vorgeschlagen werden [19], sofern diese vertragen wird, der Nutzen zwischen den einzelnen Sitzungen bestehen bleibt und es zu keinem Wiederaufflammen der Schmerzen kommt. Für die Mobilisation unter Anästhesie (MUA) beschreibt das genannte HTA nur wenig verfügbare Evidenz und die meisten Studien hätten Limitationen. Für einen Vorteil gegenüber alleinigen, selbständig durchgeführten Übungen finde sich keine Evidenz [19].

Die Distension der Gelenkkapsel (Injektion von Xylocain, Kortikoid und 20 – 40 ml einer Kochsalzlösung) scheint nur kurzfristig einen Nutzen zu bringen und dürfte der Kortikoid-Infiltration nicht überlegen sein [18]. Die arthroskopische Arthrolyse liefert enttäuschende Ergebnisse und sollte unserer Meinung nach nur in Ausnahmefällen zum Einsatz kommen [26]. Tabelle 5 fasst die Therapieoptionen zusammen.

Bei anderen Formen der postoperativen Schultersteife richtet sich die Behandlung nach der Ätiologie und stützt sich auf dasselbe therapeutische Instrumentarium (Physiotherapie, Infiltrationen); in manchen Fällen ist jedoch ein erneuter chirurgischer Eingriff unvermeidlich. Es sei darauf hingewiesen, dass der Verlauf bei diesen sekundären Formen nicht so günstig ist wie bei der idiopathischen adhäsiven Kapsulitis und häufig eine Reststeife bleibt [9]; allerdings sind aus der Literatur kaum Verlaufsdaten bekannt.

Eineinhalb Jahrhunderte nach ihrer erstmaligen Beschreibung ist das Wissen über die adhäsive Kapsulitis der Schulter noch lückenhaft. Ihre Definition beruht nach wie vor auf klinischen Kriterien, da wir bislang über kein ausreichend sensibles und spezifisches bildgebendes Verfahren verfügen. Neben der idiopathischen Form, die am häufigsten auftritt und am besten untersucht ist, gibt es eine Vielzahl an Umständen, die mit einer funktionellen Einschränkung des Glenohumeralgelenks und seiner Umgebung einhergehen. Der Verlauf erstreckt sich stets über ein bis zwei Jahre
und umfasst die drei aufeinanderfolgenden Phasen von Schmerz, Retraktion und anschliessender, in der Regel vollständiger Wiederherstellung. Der Verlauf lässt sich mit keiner Behandlung verkürzen. Aufgrund der ungenügenden Evidenzlage ist ein vorsichtiger konservativer Behandlungsansatz angezeigt.

Die Autoren erklären sich frei von Interessenkonflikten im Zusammenhang mit diesem
Artikel. Der Originalartikel wurde in der Revue Médicale Suisse publiziert: Quellenangabe Rev Med Suisse 2017; 13: 1704-9. Die Veröffentlichung in Suva Medical erfolgt mit ausdrücklicher Genehmigung des Verlags.

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