Umsetzung von «Ambulant vor Stationär» bei der Unfall- und Militärversicherung

1.1 Ausgangslage der Kantone

Seit einiger Zeit sind mehrere Kantone daran, Listen mit ambulant durchzuführenden Eingriffen zu definieren und mit unterschiedlichen Umsetzungsvarianten einzuführen. Als Beispiele werden hier die Kantone Luzern und Zürich erwähnt, welche zu den ersten Kantonen in der Schweiz gehörten, die die Behandlung «ambulant vor stationär» («AvS») eingeführt haben. Der Kanton Luzern verwendet ein System mit vorgängigen Kostengutsprachen und einem zeitnahen Controlling, das bei der Rechnungstellung der Spitäler an den Kanton erfolgt. Der Kanton Zürich gibt pro Spital zu erreichende, ambulante Quoten vor und verpflichtet die Spitäler zu einer Dokumentation der Ursachen, die zu einem stationären Aufenthalt geführt haben. Das elektronische Controlling erfolgt retrospektiv. Der Kanton Luzern hat sein Programm per 1. Juli 2017 mit einer Liste von 13 Eingriffen gestartet [1]. Derweil hat der Kanton Zürich die Einführung per 1. Januar 2018 beschlossen. Kürzlich haben auch die Kantone Wallis und Zug die Einführung einer mit Zürich und Luzern abgestimmten Liste und einer an die vom Kanton Luzern angelehnten Umsetzungsvariante bekanntgegeben. Die Kantone haben Kriterien definiert, die einen stationären Eingriff rechtfertigen können.

1.2. Ausgangslage beim Bund

Per 01.01.2019 ist die Regelung «ambulant vor stationär» des Bundes in Kraft getreten. Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) hat entschieden, dass folgende sechs Eingriffe nur noch vergütet werden, falls sie ambulant vorgenommen werden:

• Einseitige Krampfaderoperationen der Beine
• Eingriffe an Hämorrhoiden
• Einseitige Leistenhernienoperationen
• Untersuchungen/Eingriffe am Gebärmutterhals oder an der Gebärmutter
• Kniearthroskopien inkl. arthroskopische Eingriffe am Meniskus
• Eingriffe an Tonsillen und Adenoiden

Nur wenn besondere Umstände gemäss Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV, Art. 3c und Tabelle II Anhang 1a vorliegen, die eine stationäre Durchführung erfordern, kann eine Ausnahme von dieser Regel gemacht werden [2].

1.3. Studienlage

Mit einer Studie aus dem Jahr 2016 («Ambulant vor stationär. Oder wie sich eine Milliarde Franken jährlich einsparen lassen») [3] hat PricewaterhouseCoopers AG (PWC) dieses Thema durchleuchtet und eine wichtige Diskussionsbasis für zahlreiche Stakeholder geschaffen. PWC fand für 13 selektierte Eingriffe, die sowohl ambulant wie auch stationär in derselben Behandlungsqualität durchgeführt werden können, markante Kostenunterschiede.

Aus dieser Studie resultierten im Wesentlichen die folgenden Erkenntnisse

• Der Trend zur Verlagerung von Leistungen vom stationären in den ambulanten Sektor wird weitergehen. Fortschritte in der Medizin und die Bedürfnisse der Patienten sind die Haupttreiber dieser Entwicklung. 
• Im aktuellen Finanzierungs- und Tarifsystem der Schweiz bestehen Fehlanreize. Aus diesem Grund werden viele Eingriffe nicht ambulant durchgeführt, auch wenn es medizinisch möglich wäre. Im internationalen Vergleich hinkt die Schweiz hinterher: Schweizer Spitäler führen bestimmte Eingriffe mehrheitlich stationär durch, im Ausland sind zum grossen Teil ambulante Eingriffe üblich. In Ländern wie beispielsweise USA, Kanada oder Grossbritannien lag der Anteil spitalambulanter Eingriffe an allen chirurgischen Eingriffen in Spitälern bereits im Jahr 2007 bei rund 60% und höher.
• Stationäre Eingriffe sind in der Regel teurer als ambulante. Dieser Unterschied macht sich besonders bei den halbprivat- und privatversicherten Patienten bemerkbar. Dort liegt die Vergütung für eine stationäre Behandlung teilweise bis vier Mal höher als bei einer ambulanten Behandlung (z.B. Krampfadern, Meniskektomie). Deshalb lassen sich erhebliche Kosten einsparen, wenn Operationen verstärkt in den ambulanten Bereich verlegt werden.
• PWC hat 13 chirurgische Eingriffe ausgewählt, die Ärzte in der Regel gut in einem ambulanten Setting durchführen können. Durch die mehrheitliche Verlagerung dieser Eingriffe lassen sich bis zu 251 Millionen Franken jährlich einsparen.
• Wenn auch weitere Eingriffe breitflächig in den ambulanten Sektor verschoben werden, steigt das Einsparpotenzial weiter an: PWC geht langfristig von einer möglichen Kostenersparnis von bis zu rund einer Milliarde Franken pro Jahr aus.
• Wichtige Voraussetzung damit diese Verlagerung möglich wird: Die bestehenden Fehlanreize in den Finanzie¬rungs- und Tarifsystemen sind zu reduzieren. Als Lösungsansatz bei der Finanzierung kommt eine einheitliche dualistische Finanzierung von stationär und ambulant durch Krankenversiche¬rungen und Kantone in Frage. Für die Beseitigung der Fehlanreize bei der Tarifierung hat PWC drei Lösungsvorschläge erarbeitet: TARMED-Fallpauschalen, SwissDRG-Pauschalen ohne Übernachtung und regulatorische Massnahmen.
• Die Kostensteigerung im Gesundheitswesen lässt sich nur aufhalten, wenn alle Beteiligten gemeinsam an einer Lösung arbeiten.

Zahlreiche Kantone haben sich bei der Einführung von «Ambulant vor Stationär» auf diese Studie von PWC gestützt.

Im Jahr 2019 hat PWC eine weitere Analyse mit dem Titel «Ambulantisierung - das Gesundheitswesen im radikalen Wandel» publiziert [4]. Dieser Analyse zufolge hat der Trend «ambulant vor stationär» das Schweizer Gesundheitswesen geprägt und eine Abschwächung dieses Effekts ist nicht in Sicht. Im Gegenteil erwartet PWC, dass sich der Trend in den kommenden Jahren mit dem zunehmenden ökonomischen Druck auf die Leistungserbringer noch verstärken wird.

Ebenfalls weist PWC auf fundamentale Fehlanreize im System hin, welche eine nachhaltige Eigendynamik im Ambulantisierungsprozess verhindern.

Die folgenden 2 Schritte sind für eine nachhaltige Lösung unabdingbar:

1. Einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen durch die Kostenträger
2. Einführung von kostendeckenden Pauschalen im ambulanten Bereich.

Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) hat das Schweizerische Gesundheitsobservatorium OBSAN beauftragt, die Zahl der vom stationären in den ambulanten Bereich potenziell verlagerbaren Fälle sowie die Auswirkungen einer solchen Verlagerung auf die Gesundheitskosten zu schätzen [5]. Das Mandat wurde im Rahmen des Änderungsentwurfs für Anhang 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) erteilt. Mit der geplanten Änderung soll für sechs Gruppen von chirurgischen Eingriffen die Verlagerung vom stationären in den ambulanten Bereich gefördert werden. Dieses Mandat soll Transparenz und eine sachliche Diskussionsgrundlage für die Debatte über die Regelung «ambulant vor stationär» schaffen.

Als Bedingung für die Verlagerbarkeit legte das BAG zwei Kriterien fest: Die Aufenthaltsdauer beträgt eine bis maximal zwei Nächte und es dürfen keine Komplikationen oder Komorbiditäten vorliegen, d.h. der patientenbezogene Schweregrad PCCL (PCCL=Patient Clinical Complexity Level) muss null sein.

Die Studie untersucht die Anzahl stationärer und ambulanter Fälle sowie die Kosten für definierte chirurgische Eingriffe. Sie liefert folgende Ergebnisse:

• Die Meisten der untersuchten Eingriffe wurden 2015 bereits mehrheitlich ambulant durchgeführt. Je nach Eingriff wurden 51% bis 78% aller Fälle ambulant behandelt (z.B. Curettage, Gebärmutterhals, Hämorrhoiden). Nur Leistenhernien und Meniskektomien wurden noch überwiegend stationär operiert (unter 40% ambulant).
• Ein wesentlicher Teil - generell zwischen 70% und 80% - der stationär durchgeführten Eingriffe könnte ambulant erfolgen, wenn man die Kriterien des BAG für die Verlagerbarkeit anwendet. Kniearthroskopien und Mandelexzisionen weichen mit 45% bzw. 92% potenziell verlagerbarer Fälle von dieser Spannbreite ab. Die Zahl der potenziell verlagerbaren Fälle hängt vom Eingriff ab und ist beispielsweise bei Meniskektomien mit über 11'000 Fällen im Jahr 2016 hoch. Ein Drittel der Einsparungen (CHF 29 Mio.) konnte durch ambulant durchgeführte Meniskektomien erzielt werden, das ist 22-mal mehr als durch Kniearthroskopien (CHF 1.3 Mio.)
• Durch die Verlagerung aller untersuchten Eingriffe (33'000 Fälle) in den ambulanten Bereich hätte das Gesundheitswesen im Jahr 2016 rund CHF 90 Millionen einsparen können.

Aufgrund der Unterschiede im Finanzierungsschlüssel kann die Verlagerung von Leistungen in den ambulanten Bereich auf den ersten Blick als eine Kostenverlagerung hin zur OKP (Obligatorische Krankenpflegeversicherung) erscheinen. Die Krankenversicherung übernimmt 100% der ambulant erbrachten Leistungen gegenüber deren 45% bei stationärer Leistungserbringung. Ambulante Eingriffe sind in der Regel kostengünstiger als stationäre Eingriffe und die Kostenunterschiede zwischen den Eingriffen sind zum Teil sehr gross. So können je nach Eingriff 100% Kosten für eine ambulante Leistung weniger als 45% der stationären Kosten betragen. Daher muss eine Abschätzung der Kostenfolgen für die Kantone und für die OKP separat erfolgen.
Die finanziellen Auswirkungen auf die OKP sind für die in dieser Analyse untersuchten Eingriffe nahezu neutral: Es sind weder wesentliche Einsparungen noch nennenswerte Mehrkosten zu erwarten. Die Einsparungen in der Höhe von CHF 90 Millionen würden hauptsächlich bei den Kantonen erfolgen.

Zudem hat das OBSAN auf der Basis der Jahre 2013 – 2016 eine Analyse über die sechs chirurgischen Gruppen in den Kantonen gemäss Anpassung der KLV durchgeführt [6].
Es zeigte sich, dass die Mehrheit der analysierten Eingriffe bereits ambulant durchgeführt wird. In einigen Kantonen ist der Anteil der ambulanten Eingriffe doppelt so hoch wie in anderen. So ist er beispielsweise im Kanton Jura mit 84% doppelt so hoch wie im Kanton Appenzell Innerrhoden mit nur 42%. Die Westschweizer Kantone verzeichnen die höchsten Anteile ambulanter Eingriffe und liegen jeweils über dem Schweizer Durchschnitt. Dies deckt sich mit der Tatsache, dass der Übergang von der stationären zur ambulanten Versorgung in der Westschweiz früher vorangetrieben wurde als in der Deutschschweiz.
Weiter zeigt die Studie, dass noch immer ein grosses Verlagerungspotential besteht. Je nach Kanton könnten zwischen 55% und 80% der untersuchten stationären Eingriffe ambulant durchgeführt werden. Die Verlagerung birgt je nach Kanton ein unterschiedlich hohes Sparpotenzial.

1.4. Ausgangslage UVG/MVG

Die wichtige Voraussetzung der einheitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen ist im UVG und MVG erfüllt, in beiden Leistungsbereichen finanzieren die Versicherer 100% als Monisten.

Die Unfallversicherer wie auch die Militärversicherung betonen, dass «ambulant vor stationär» aufgrund der gesetzlichen Grundlage (Naturalleistungsprinzip) schon Versicherer-individuell für sämtliche Eingriffe durchgesetzt werden konnte und weiterhin zur Anwendung gelangt.

Für eine einheitliche Umsetzung stützt sich die Medizinaltarif-Kommission UVG (MTK) auf die Eingriffs-liste des Eidgenössischen Departements des Innern EDI (KVG). Davon sind für die Unfallversicherer primär die Kniearthroskopien, inklusive arthroskopische Eingriffe am Meniskus, relevant.

3.1. BAG Arbeitsgruppe Erfahrungsaustausch

Unter der Leitung des Bundesamtes für Gesundheit BAG wurde Ende Juni 2019 eine erste Sitzung mit diversen Stakeholdern zum Thema «AvS» organisiert [8]. Eine Thematik unter vielen, welche an dieser Sitzung diskutiert wurde, war beispielsweise das generelle Problem der Finanzierung der Ausbildung. Die Stakeholder sind sich einig, dass diese Situation schon länger besteht und durch «AvS» akzentuiert wird. Ein Teaching benötigt zusätzliche Personen für die Aufsicht und mehr Zeit. Gewisse Eingriffe (insbesondere ambulante) könnten heute nicht mehr kostendeckend durchgeführt werden, da habe eine Ausbildung keinen Platz mehr. Die Ausbildungsbeiträge der Kantone seien nicht ausreichend. Verschiedene Kliniken suchen und finden neue Lösungen, um die Ausbildung effizienter zu gestalten (Bündeln von Eingriffen, Skill-Labs, etc.).

Das BAG sieht aktuell für dieses Problem keine schnelle Lösung. Eine Möglichkeit, hier weiterzukommen, wäre das Konkordat betreffend die interkantonale Vereinbarung zur Finanzierung der ärztlichen Weiterbildung. Dann könnten auch die Ausbildungsbeiträge der Kantone neu verhandelt werden. Zudem sind aus der Sicht des BAG gewisse Effizienzsteigerungen beim Teaching durchaus möglich. Weitere Termine mit dieser Arbeitsgruppe sind für Herbst 2019 geplant.

3.2. BAG Arbeitsgruppe Monitoring

Ebenfalls unter der Leitung des BAG wurde eine Arbeitsgruppe einberufen, welche sich der Thematik Monitoring von «Ambulant vor Stationär» widmete [9]. Das primäre Ziel des Monitorings von «AvS» soll die laufende Beobachtung von quantitativen und qualitativen Auswirkungen der KLV-Regelung sein auf

• die Versorgungssituation respektive die Verlagerung der sechs vom BAG definierten Gruppen von Eingriffen vom stationären in den ambulanten Bereich
• die Entwicklung der Kosten im Bereich der definierten sechs Gruppen von Eingriffen
• die Qualität der ambulant und stationär durchgeführten Behandlungen der sechs Gruppen von Eingriffen
• die administrativen Prozesse in der Rechnungsstellung und -prüfung.

Das Monitoring dient dem EDI, den Kantonen und den Tarifpartnern dazu, adäquat auf die beobachteten Wirkungen zu reagieren.
Betreffend Datenquellen (insbesondere im KVG Bereich) wurde festgehalten, dass Daten zu ambulanten Behandlungen weniger vollständig und aussagekräftig sind als solche zu stationär durchgeführten Eingriffen. Auch ist mit einer zeitlichen Verzögerung von bis zu zwei Jahren zu rechnen, bis offizielle, verlässliche und validierte Daten zur Verfügung stehen.
Die Analyse der Fallzahlen soll Aufschluss über die Entwicklung der stationären und ambulanten Durchführung der Eingriffe und allfällige gewollte oder ungewollte weitere Verlagerungseffekte geben.
 
Die weitere Analyse zu den angewendeten Prüfverfahren und deren Umsetzung soll Erkenntnisse zu Vor- und Nachteilen der administrativen Umsetzung sowie Verbesserungsmöglichkeiten liefern. Für die Arbeitsgruppe wäre interessant ableiten zu können, welches Verfahren (ex ante vs. ex post) effizienter ist bezüglich Verlagerungseffekt oder bezüglich des administrativen Aufwands.

3.3. Monitoring der ZMT

Die ZMT plant als ersten Schritt ein Monitoring auf Basis der Daten der Militärversicherung, welche mit der Umsetzung bereits per Anfang dieses Jahres begonnen hatten. Dabei wird analysiert, ob bereits ein Verlagerungseffekt von stationären zu ambulanten Behandlungen für die sechs obligatorischen Eingriffsgruppen gemäss EDI feststellbar ist und ob anhand der Daten eine Aussage über die Ablehnungsgründe zugunsten einer stationären Behandlung gemacht werden kann. Erste Resultate über diese möglichen Entwicklungen werden ab dem Frühjahr 2020 erwartet.

Ein «AvS» Monitoring über die Daten und die Entwicklung bei den Unfallversicherern wird voraussichtlich ab dem 2. Quartal 2020 erstellt. Dafür muss vorgängig sichergestellt werden, dass der ZMT entsprechende Daten und Kennzahlen der Unfallversicherer schweizweit zur Verfügung gestellt werden, damit repräsentative Analysen möglich werden. Des Weiteren plant die ZMT auch zu prüfen, ob sich aus Sicht Unfallversicherer noch weitere Eingriffsgruppen für eine Ergänzung der aktuellen Eingriffsliste eignen würden.

1. https://gesundheit.lu.ch - Liste ambulant durchzuführender Untersuchungen und Behandlungen
2. Verordnung KLV des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV), Änderung 30. November 2018
3. PwC (2016): Ambulant vor stationär. Oder wie sich eine Milliarde Franken jährlich einsparen lassen.
4. PwC (2019): Ambulantisierung: das Gesundheitswesen im radikalen Wandel
5. OBSAN Dossier 63 (2018): Le potential de transfert du stationnaire vers l’ambulatoire
6. OBSAN Bulletin 1 (2019): Die Entwicklung der ambulanten Versorgung in den Kantonen
7. EDI / BAG Erläuterungen zu den Änderungen der Krankenpflege- Leistungsverordnung (KLV) (Ambulant vor Stationär); Vorgesehene Änderungen per 1. Januar 2019 (Version vom 29. September 2017)
8. BAG Austauschgruppe der Stakeholder zu «AvS»; Sitzung 1/2019
9. Konzept Monitoring «Ambulant vor Stationär» (AvS)
   Version 1.1 vom 14.02.2019
   Verfasst von: Stefan Otto und Dorota Zglinski,
   BAG, Sektion Medizinische Leistungen