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30. Juni 2022 | von Carla Sabariego Melissa Selb, Cristina Ehrmann, Christian Sturzenegger, François Lüthi, Bertrand Léger, Simon Figura, Mirjam Brach, Gerold Stucki

ICF-basierter Ansatz zur Wirkungsmessung von Rehabilitationsleistungen der Suva

Inhalt

      Autoren: Carla Sabariego1,2,3, Melissa Selb3,4, Cristina Ehrmann3, Christian Sturzenegger5, François Lüthi6, Bertrand Léger6, Simon Figura7, Mirjam Brach3, Gerold Stucki1,2,3,4

      1 Departement Gesundheitswissenschaften und Medizin, Universität Luzern

      2 Center für Rehabilitation in globalen Gesundheitssystemen, Kollaborationszentrum der Weltgesundheitsorganisation, Universität Luzern

      3 Schweizer Paraplegiker-Forschung, Nottwil

      4 ICF Research Branch, Nottwil

      5 Rehaklinik Bellikon, Bellikon

      6 Clinique romande de réadaptation, Sion

      7 Suva, Luzern

      1 Einleitung

      Rehabilitation ist eine Gesundheitsleistung, welche Menschen im Fall von Krankheiten oder Verletzungen unterstützen kann, ihre bestmögliche Funktionsfähigkeit wiederzuerlangen und zu erhalten [1]. Funktionsfähigkeit ist wiederum ein Begriff der Weltgesundheitsorganisation [2]. Er schliesst nicht nur Funktionen des Körpers ein, wie beispielsweise unsere Muskelkraft oder kardiovaskuläre Funktionen, sondern auch die Fähigkeiten, täglichen Aktivitäten nachzugehen, wie zum Beispiel Gehen oder Selbstversorgung, und an der Gesellschaft teilzuhaben, inklusive die Fähigkeit zu arbeiten. Die Suva bietet ihren Versicherten im Fall einer Verletzung eine umfassende Rehabilitation, um eine zügige Rückkehr in den Alltag und schliesslich zur Arbeit zu ermöglichen [3].


      Wirkungsmessungen dienen dem Monitoring und der Evaluation von Veränderungen, welche auf Gesundheitsleistungen zurückgeführt werden können [4]. Sehr oft werden Wirkungsmessungen aus einem Wirkungsmodell abgeleitet, welches vier Elemente einer Massnahme unterscheidet: die notwendigen finanziellen und strukturellen Investitionen (Input); was dadurch erzeugt wird (Output); die unmittelbar erwarteten Ergebnisse (Outcome) und entfernte Veränderungen auf Bevölkerungs- oder Systemebene (Impact) [5]. Ein ganzheitliches Wirkungsmodell für Rehabilitation, das mit der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) [6] der Weltgesundheitsorganisation (WHO) im Einklang steht, wurde neulich vorgeschlagen [7]. Dieses Modell beinhaltet ein fünftes Element und zwar «Eingangsfaktoren». Eingangsfaktoren sind zum Beispiel medizinische und soziodemografische Daten, Informationen über die Zuweisung zur Rehabilitation sowie Rehabilitationsziele und -prognose; diese Faktoren sind für den Erfolg der Rehabilitation entscheidend.


      Um weiterhin eine exzellente Versorgung zu gewährleisten, strebt die Suva an, eine kontinuierliche und ganzheitliche ICF-basierte Wirkungsmessung von ambulanten und stationären Rehabilitationsleistungen zu etablieren. In Zusammenarbeit mit der Universität Luzern wurde 2018 eine innovative ICF-basierte Strategie zur Wirkungsmessung von Rehabilitationsleistungen der Suva erarbeitet. Diese Strategie wurde im Rahmen eines Pilotprojekts in Kollaboration mit den Suva-Kliniken in Bellikon (Rehaklinik Bellikon) und in Sion (Clinique romande de réadaptation Sion) angepasst und anschliessend im Sinne eines ersten «Feasibility»-Pilotprojekts durchgeführt. Der vorliegende Beitrag präsentiert den ICF-basierten Wirkungsmessungsansatz, welcher im Pilotprojekt ausgearbeitet wurde.

      2. Methoden

      In Konsultationsgesprächen mit den Kliniken wurde ein Wirkungsmodell für das Pilotprojekt entwickelt (Abb. 1). Angesichts potenzieller künftiger klinikübergreifender Vergleiche konzentrierte sich das Pilotprojekt auf das Monitoring und die Evaluation der Ergebnisse von Rehabilitationsepisoden, die als geleistete Rehabilitation zwischen Eintritt und Austritt definiert wurde. Potenzielle klinikübergreifende Vergleiche auf der Grundlage von Outcomes wurden als ungeeignet eingestuft angesichts der Rolle, die der Kontext eines Patienten spielt, wenn er die Klinik verlässt. Die Wirkungsmessung fokussiert daher auf Input und Output unter Berücksichtigung der Eingangsfaktoren. Eingangsfaktoren umfassen medizinische und soziodemographische Daten, Informationen über die Zuweisung zur Rehabilitation sowie Rehabilitationsziele und -prognose. Input bezieht sich auf Charakteristika der Leistungserbringer, erbrachte Rehabilitationsleistungen sowie die Dauer der Rehabilitationsepisode, während Output die Einschätzung der Funktionsfähigkeit der Patienten durch Gesundheitsfachberufe umfasst.

      Abbildung 1 Rehabilitationsepisoden Schwere Paraplegiker Forschung DE.png

      Abbildung 1: Wirkungsmodell, das in der ICF-basierten Wirkungsmessung des Pilotprojekts benutzt wurde.

       

      Im Pilotprojekt wurden soziodemographische Daten bei Eintritt erhoben, während Funktionsfähigkeitsdaten bei Eintritt und Austritt erfasst wurden. Genauere medizinische Informationen wurden in diesem Pilotprojekt noch nicht in die Analyse miteinbezogen. Funktionsfähigkeit wurde mit dem ICF Generic-30 Set [8] operationalisiert, welches 30 ICF-Kategorien beinhaltet: neun Körperfunktionen und 21 Kategorien des Bereichs Aktivitäten und Partizipation (Tabelle 1). Das Generic-30 Set wurde früher «Rehabilitation Set» genannt, weil es ursprünglich zur Verwendung im Rehabilitationskontext entwickelt wurde, um eine bestehende Lücke bei den damals vorhandenen ICF-Sets zu füllen. Diese umfassende Auswahl von ICF-Kategorien dient der Erfassung und Berichterstattung von wesentlichen Aspekten der Funktionsfähigkeit, unabhängig vom Gesundheitsproblem oder der Versorgungsphase (Akut-, Post-Akut- und Langzeitrehabilitation), und ist sowohl für die ambulante [9] als auch für die stationäre [10-11] Rehabilitation valide. Für jede der Kategorien des ICF Generic-30 Sets wurde eine einfache Beschreibung (Tabelle 1) in Deutsch und Französisch entwickelt und eingesetzt. Gesundheitsfachkräfte benutzten routinemässig Messinstrumente der Kliniken, um auf einer Skala von 0 bis 10 (vollständig ausgeprägtes Problem) jede ICF-Kategorie zu bewerten. Wenn dies nicht möglich war, wurde der ursprüngliche Massstab der verwendeten Messinstrumente hergenommen. Im Rahmen dieses Pilotprojekts wurden an den beiden Kliniken teilweise unterschiedliche Messinstrumente oder Beurteilungsarten eingesetzt, um die entsprechenden ICF-Kategorien zu evaluieren. Aus statistischen Erwägungen, vor allem wegen der Stichprobengrösse, wurde die Analyse des Pilotprojekts schlussendlich anhand von 19 ICF-Kategorien durchgeführt.

      Tabelle 1: Kategorien des ICF Generic-30 Sets mit einfachen Beschreibungen.

      ICF Code

      Titel

      Einfache Beschreibung

      b130

      Funktionen der psychischen Energie und des Antriebs

      Psychische Energie und Antrieb, um auf Ziele hinzuarbeiten, Bedürfnisse zu befriedigen und Impulse zu steuern

      b134

      Funktionen des Schlafes

      Schlafqualität in allen Aspekten (Einschlafen, Durchschlafen, Schlafdauer, usw.)

      b152

      Emotionale Funktionen

      Regulieren und Ausdrücken von Gefühlen

      b280

      Schmerz

      Unangenehmes Gefühl (schmerzhaft) in einer oder mehreren Körperregion(en)

      b455

      Funktionen der kardiorespiratorischen Belastbarkeit

      Belastbarkeit von Herz, Kreislauf und Atmung bei körperlicher Anstrengung

      b620

      Miktionsfunktionen

      Kontrollieren und Entleeren der Harnblase

      b640

      Sexuelle Funktionen

      Psychische und körperliche Funktionen in Bezug auf Sexualität (z.B. Erregung, Erektion, Lubrikation, Orgasmus)

      b710

      Funktionen der Gelenkbeweglichkeit

      Bewegungsausmass und -widerstand der Gelenke

      b730

      Funktionen der Muskelkraft

      Kraft in einem Muskel oder einer Muskelgruppe

      d230

      Die tägliche Routine durchführen

      Alltagsaktivitäten planen und ausführen sowie die tägliche Routine bewältigen

      d240

      Mit Stress und anderen psychischen Anforderungen umgehen

      Umgehen mit und Kontrollieren von Stress-, Verantwortungs- und Krisensituationen

      d410

      Eine elementare Körperposition wechseln

      Die Körperposition beim Aufstehen, Hinsetzen, Hinlegen, Hinknien, Hinunterbeugen, Hocken ändern

      d415

      In einer Körperposition verbleiben

      Solange wie nötig in stehender, sitzender, liegender, kniender, hockender Position verbleiben

      d420

      Sich verlagern

      Sich unter Beibehaltung der gleichen Körperposition von einer Oberfläche auf eine andere bewegen (z.B. im Sitzen oder im Liegen transferieren)

      d450

      Gehen

      Sich in einer aufrechten Position Schritt für Schritt vorwärts bewegen

      d455

      Sich auf andere Weise fortbewegen

      Sich auf andere Weise als gehend fortbewegen (z. B. rennen, Treppen steigen, springen, klettern)

      d465

      Sich unter Verwendung von Geräten / Ausrüstung fortbewegen

      Sich unter Verwendung von Geräten oder Hilfsmitteln (z.B. Rollstuhl, Rollator) fortbewegen

      d470

      Transportmittel benutzen

      Als Fahrgast oder Beifahrer Transportmittel (z.B. Bus, Zug, Schiff, Taxi) zur Fortbewegung benutzen

      d510

      Sich waschen

      Seinen ganzen Oberkörper und Unterkörper oder Körperteile reinigen (z.B. waschen, duschen, baden) und abtrocknen

      d520

      Seine Körperteile pflegen

      Körperteile, die mehr als nur gewaschen und abgetrocknet werden müssen, pflegen (z.B. Haare kämmen, Nägel schneiden, rasieren, sich schminken)

      d530

      Die Toilette benutzen

      Blasen-, Darm- und Menstruationsmanagement, einschliesslich der Reinigung danach

      d540

      Sich kleiden

      Passende Kleidung und passendes Schuhwerk auswählen, an- und ausziehen

      d550

      Essen

      Speisen der Situation entsprechend zu sich nehmen (z.B. Besteck benutzen, mundgerechte Stücke schneiden)

      d570

      Auf seine Gesundheit achten

      Durch Führung eines gesunden Lebensstils auf seine Gesundheit und sein körperliches und geistiges Wohlbefinden achten (z.B. sich gesund ernähren, sich regelmässig bewegen)

      d640

      Hausarbeiten erledigen

      Hausarbeiten erledigen (z.B. Putzen, Aufräumen, Wäsche waschen, Haushaltsgeräte benutzen, Müll entsorgen)

      d660

      Anderen helfen

      Andere beim Lernen, Kommunizieren, der Selbstversorgung und der Fortbewegung unterstützen sowie sich um ihr Wohlbefinden kümmern

      d710

      Elementare interpersonelle Aktivitäten

      Mit anderen in einer der Situation entsprechenden und sozial angemessenen Weise interagieren

      d770

      Intime Beziehungen

      Liebesbeziehungen oder sexuelle Beziehungen aufbauen und aufrechterhalten (z.B. zwischen Ehe-, Lebens- oder Sexualpartnern)

      d850

      Bezahlte Tätigkeit

      Eine bezahlte Tätigkeit ordnungsgemäss verrichten (Voll- oder Teilzeitarbeit, angestellt oder selbständig)

      d920

      Erholung und Freizeit

      Soziale, kulturelle oder sportliche Aktivitäten zur Regeneration oder Freizeitgestaltung unternehmen

      Die angestrebte Stichprobengrösse wurde bei 300 Patienten (150 pro Klinik) festgelegt. Suva-versicherte Patientinnen und Patienten mit traumatischen Verletzungen im Alter zwischen 18 und 65 Jahre wurden beim Eintritt zur ambulanten oder stationären Behandlung zur Teilnahme am Pilotprojekt eingeladen. Patienten, deren Sprachkenntnisse unzureichend waren, um den Zweck des Projekts zu verstehen und damit die Einwilligung geben zu können, wurden ausgeschlossen. Bei Patienten mit z.B. stärkeren kognitiven Einschränkungen konnten auch Familienangehörige die Einwilligungserklärung unterzeichnen. Diese Patienten konnten zu einem späteren Zeitpunkt die Einwilligung bestätigen.

      Für das ICF Generic-30 wurde mittels Rasch Analysen [14] ein Gesamtscore der Funktionsfähigkeit sowie eine Funktionsfähigkeitsskala mit metrischen Eigenschaften (von 0 bis 100, wobei ein Score von 100 der bestmöglichen Funktionsfähigkeit entspricht) berechnet, wie in früheren Studien demonstriert [12-13], um valide und verlässliche Vergleiche des Gesamtscores eines Patienten zu unterschiedlichen Zeitpunkten, zwischen Patienten sowie zwischen Kliniken zu ermöglichen. Die Rasch-Analyse ist eine statistische Methode, welche die Bildung einer einheitlichen Skala aus unterschiedlich erfassten Messgrössen (d.h., unterschiedliche Tools) erlaubt, solange eine konzeptionelle Äquivalenz (d. h. die gleichen ICF-Kategorien wurden gemessen) gegeben ist (Cieza et. al. [15]). Der Gesamtscore sowie die Funktionsfähigkeitsskala wurden benutzt, um Funktionsfähigkeitsverläufe während der Rehabilitation mittels Mixed Models für Latente Prozesse (LPMM) zu identifizieren, d. h. welche Verläufe können für bestimmte Patientengruppen im Hinblick auf Veränderungen der Funktionsfähigkeit zwischen Ein- und Austritt erwartet werden (Benchmarks). Gruppenspezifische durchschnittlich erwartete Funktionsfähigkeitsverläufe werden mit deren 95 % Konfidenzintervall (95 % KI) abgebildet. Weil die Daten fast ausschliesslich an zwei Zeitpunkten (Eintritt und Austritt) erhoben wurden und eine Darstellung von Veränderung als Delta (Austrittscore minus Eintrittscore) von der Suva präferiert wurde, wurde für jeden Funktionsfähigkeitsverlauf ebenfalls das durchschnittlich erwartete Delta der Veränderung während der Rehabilitation und ihr entsprechendes 95 % KI berechnet. Faktoren, welche die Prognostizierung der erwarteten Funktionsfähigkeitsverläufe (Benchmarks) sowie das erwartete Delta der Veränderung (Benchmark) jedes Patienten ermöglichen, wurden mit multinominaler logistischer Regressionsanalyse bestimmt. Schliesslich wurden erwartete und beobachtete Funktionsfähigkeitsverläufe der Patienten verglichen. Da die Dauer des Aufenthalts einen Einfluss auf die erwarteten Deltas der Veränderung hatte, wurde die Aufenthaltsdauer in den Berechnungen berücksichtigt.

      3. Resultate und Diskussion

      3.1. Zusammengefasste Resultate des Pilotprojekts

      Für die Analyse wurden Daten von 308 Patienten verwendet, für welche Ein- und Austrittsdaten vorhanden waren (Tabelle 2). Drei mögliche Funktionsfähigkeitsverläufe während der Rehabilitation wurden identifiziert (Abb. 2). Patienten, welche entweder Verlauf 1, 2 oder 3 hatten, wurden mit einer jeweiligen Wahrscheinlichkeit von 82,7 %, 89,12 % und 89,97 % korrekt identifiziert, was eine hohe Genauigkeit bestätigt. Abbildung 3 zeigt die Verteilung des Deltas der erwarteten Veränderung von Funktionsfähigkeit für die identifizierten Verläufe. Es ist wichtig zu vermerken, dass die Kliniken die Länge der Funktionsfähigkeitsverläufe im Pilotprojekt als nicht repräsentativ für ihre Patienten wahrgenommen haben, da auch einzelne Patienten mit sehr langer Aufenthaltsdauer berücksichtigt wurden. Eine genauere Schätzung der Dauer von Rehabilitationsepisoden soll in einer Folgestudie erfolgen.

       

       

      Tabelle 2: Merkmale von Teilnehmern mit verfügbaren Funktionsfähigkeitsdaten beim Ein- und Austritt, die zur Identifizierung der Funktionsfähigkeitskurven verwendet wurden.

       

      Bellikon

      Sion

      (N=148)

      (N=160)

      Geschlecht

      Männlich

      131 (88.51)

      134(83.75)

      Weiblich

      17 (11.49)

      26 (16.25)

      Alter

      Median (Q1, Q3)

      47.00 [34.00 – 54.00]
      45.50 [36.75 - 54.00]

      Arbeitsstatus

      Angestellt

      107 (72.30)

      90 (56.25)

      Selbständig

      7 (4.73)

      1 (0.62)

      Unbezahlte Tätigkeit

      1 (0.68)

      In Ausbildung

      5 (3.38)

      2 (1.25)

      Hausfrau/ Hausmann

      1 (0.68)

      Pensioniert

      2 (1.35)

      Nicht zutreffend

      24(16.22)

      67 (41.88)

      Missing

      1 (0.68)

      Ausbildung

      Weniger als Primarschule

      1 (0.62)

      Primarschule

      4(2.70)

      8 (5.00)

      Sekundarschule

      26 (17.57)

      36 (22.50)

      Lehrabschluss

      95 (64.19)

      80 (50.00)

      Fachhochschule/Universität

      23 (15.54)

      33 (20.62)

      Promotion

      2 (1.25)

      Verletzungen

      1 verletztes Körperteil

      96 (64.86)

      159 (99.38)

      2 oder mehr verletzte Körperteile

      52 (35.14)

      1 (0.62)

       
      Abbildung 2 ICF-basierter Ansatz zur Wirkungsmessung.ai

      Abbildung 2: Klassenspezifisch prognostizierte durchschnittliche Funktionsfähigkeitskurven gemäss dem am besten geeigneten Mixed Model für Latente Prozesse (LPMM) und 95% Konfidenzintervall. Die Funktionsfähigkeitsskala reicht von 0 bis 100, wobei 100 der bestmöglichen Funktionsfähigkeit entspricht. Anmerkung: Die klassenspezifisch prognostizierten durchschnittlichen Verlaufskurven grafisch dargestellt bis zum entsprechenden maximalen Bewertungszeitpunkt innerhalb jeder Klasse.

       

      3.2. ICF-basierter Ansatz zur Wirkungsmessung

      Der empfohlene Ansatz nutzt ein Wirkungsmodell (Abb. 1) als Basis, welches berücksichtigt, dass der Funktionsfähigkeitsverlauf eines Patienten während der Rehabilitation durch die Eingangsfaktoren und die Funktionsfähigkeit beim Eintritt beeinflusst wird und je nach Patientengruppe unterschiedlich verläuft. Der Ansatz (Abb. 3) umfasst vier Schritte.

      Schritt 1.

      Funktionsfähigkeit wird im Wirkungsmodell als zentrales Ergebnis der Rehabilitationserfolge definiert. Unter Anwendung eines Algorithmus, der im Rahmen dieses Pilotprojekts erstellt wurde, wird für jeden Patienten ein Gesamtscore der Funktionsfähigkeit beim Ein- und Austritt auf Basis von Routinedaten geschätzt. Diese Routinedaten decken die ICF Generic-30 Set ab. Der Gesamtscore gehört zu einer metrischen Skala der Funktionsfähigkeit, welche von 0 bis 100 geht, wobei der Score von 100 der bestmöglichen Funktionsfähigkeit entspricht. Skala und Gesamtscore werden eingesetzt, um einzuordnen, wo Patienten sich am Anfang und am Ende der Rehabilitation befinden.

      Abbildung 3 ICF basierter Ansatz Identified Classes of Functioning.png

      Abbildung 3: Verteilung des Veränderungsdeltas von Funktionsfähigkeit (Austritt minus Eintritt) für jede Klasse. Das mittlere Rechteck reicht vom ersten Quartil bis zum dritten Quartil mit dem mittleren Teil als Median und den Whiskers ober- und unterhalb des Kastens bis sie maximal 1,5 mal so hoch sind wie der Kasten (drittes Quartil-erstes Quartil). Die Punkte oberhalb und unterhalb der Enden der Whiskers sind Ausreisser. Die roten Punkte geben die mittlere Veränderung (Delta der Veränderung) an. Für jede Klasse wird auf der x-Achse das Delta der Veränderung und ihr 95% KI angezeigt. Es ist wichtig zu vermerken, dass die Kliniken die Länge der Funktionsfähigkeitsverläufe im Pilotprojekt als nicht repräsentativ für ihre Patienten wahrgenommen haben, da auch einzelne Patienten mit sehr langer Aufenthaltsdauer berücksichtigt wurden. Eine genauere Schätzung der Dauer von Rehabilitationsepisoden soll in einer Folgestudie erfolgen.

       

      Schritt 2.

      Im Pilotprojekt wurden drei mögliche Funktionsfähigkeitsverläufe bestimmt (Abb. 4). Wichtigste Unterscheidungsmerkmale der drei Verläufe sind das Ausmass der Einschränkung in der Funktionsfähigkeit zu Beginn der Rehabilitation und der Grad der Verbesserung während der Rehabilitation. Beispielsweise beginnen Patienten von Verlauf 2 (orangene Kurve) die Rehabilitation mit erheblichen Einschränkungen der Funktionsfähigkeit. Während der Rehabilitation zeigt sich dann eine langsame, aber stetige Verbesserung. Patienten von Verlauf 1 (grüne Kurve) hingegen beginnen mit einer besseren Funktionsfähigkeit und diese verbessert sich mehr und schneller im Vergleich zu Patienten von Verlauf 2. Die Verläufe unterscheiden sich bezüglich Aufenthaltsdauer und sind Benchmarks dafür, was von einer «erfolgreichen» Rehabilitation für jede Patientengruppe zu erwarten ist. Funktionsfähigkeit beim Eintritt ist der stärkste Prädiktor für den Verlauf eines Patienten. Unter Berücksichtigung von zusätzlichen Prädiktoren wie Alter, Geschlecht, Lebenssituation, Arbeitsstatus, Problemen bei der Arbeit (leichte oder schwerwiegende) und Bildung kann der erwartete Verlauf (Benchmark) jedes Patienten beim Eintritt bestimmt werden.

      Abbildung 4 ICF basierter Ansatz Funktionsfähigkeitsverläufe DE.png

      Abbildung 4: Schritte des empfohlenen ICF-basierten Ansatzes zur Wirkungsanalyse unter Verwendung des Wirkungsmodells, als Richtlinie für die Beobachtung und Bewertung von Rehabilitationserfolgen. Eintritt und Austritt beziehen sich auf Beginn und Ende der Rehabilitation jedes Patienten.

      Schritt 3

      Die Kliniken sammeln Daten meist nur beim Ein- bzw. Austritt. Dadurch sind die Stakeholder der Suva mit Qualitätsbeurteilungen vertraut, die sich auf Veränderungsdeltas konzentrieren. Daher wird die Verwendung von erwarteten Deltas der Veränderung zwischen Eintritt und Austritt als Benchmark für jede der drei Funktionsfähigkeitskurven empfohlen. Da die erwarteten Deltas jeder Kurve je nach Aufenthaltsdauer des Patienten variieren (definiert als Input im Wirkungsmodell), wird das erwartete Delta der Veränderung nach dem Austritt geschätzt, um die Aufenthaltsdauer mitberücksichtigen zu können.

      Schritt 4

      Für jede definierte Patientengruppe wird das beobachtete mittlere Delta der Veränderung während der Rehabilitation (Austritt minus Eintritt, abhängig von der Aufenthaltsdauer) mit dem erwarteten mittleren Delta der Veränderung (Benchmark) verglichen. Wenn das beobachtete Delta eines einzelnen Patienten innerhalb des 95%-Konfidenzintervalls des erwarteten Deltas für seinen Verlauf (Benchmark) liegt, wird der Patient mit 1 kodiert. Trifft dies nicht zu, wird der Patient mit 0 kodiert. Für verschiedene Zeiträume und für jede Klinik können so prozentuale Anteile von Patienten innerhalb bestimmter Gruppen geschätzt werden, deren Veränderung der Funktionsfähigkeit während der Rehabilitation innerhalb des Konfidenzintervalls der Benchmark liegt. Prozentuale Anteile der spezifischen Kurven können auch klinikübergreifend verglichen werden. Abbildung 5 zeigt mithilfe von Simulationsdaten eine mögliche Visualisierung dieses Ansatzes für eine klinikinterne Wirkungsmessung: Prozentualer Anteil von Patienten, deren Verbesserung der Funktionsfähigkeit wie erwartet gemäss ihrem Benchmark verlief, werden für sequentielle Zeitpunkte dargestellt nach Patientengruppen mit gleichen Funktionsfähigkeitsverläufen (Q1 bis Q4 stellen beispielsweise die Quartale eines jeweiligen Jahres dar).

      Simulierte Visualisierung des ICF-basierten Ansatzes für eine klinikinterne Wirkungsmessung

      Abbildung 5: Simulierte Visualisierung des ICF-basierten Ansatzes für eine klinikinterne Wirkungsmessung: Prozentualer Anteil von Patienten, deren Verbesserung der Funktionsfähigkeit wie erwartet gemäss ihrer Benchmark verlief, dargestellt für sequentielle Zeitpunkte (Q1 bis Q4 stellen beispielsweise die Quartale eines jeweiligen Jahres dar) nach Funktionsfähigkeitskurven (Class).

      4. Implikationen für die Praxis

      Im vorgestellten ICF-basierten Wirkungsmessungsansatz zum Monitoring und zur Evaluation von Rehabilitationsmassnahmen wird das ICF-Modell als Referenzrahmen verwendet, wobei Funktionsfähigkeit eine zentrale Rolle als Kern-Output spielt. Funktionsfähigkeit wird mittels eines umfassenden, standardisierten und generischen Tools operationalisiert, nämlich durch das ICF Generic-30. Der Ansatz berücksichtigt, dass sich der Funktionsfähigkeitsverlauf während der Rehabilitation für bestimmte Patientengruppen unterscheiden kann. Es werden daher Benchmarks für Patientengruppen verwendet und die Rehabilitation wird für individuelle Patienten als erfolgreich eingeschätzt, wenn die beobachteten Veränderungen der Funktionsfähigkeit den erwarteten Veränderungen (Benchmark) der Gruppe, zu dem die Person gehört, entsprechen. Die beschriebenen Analysen wurden verwendet, um der Suva eine fundierte Strategie zur Wirkungsmessung von Rehabilitationsleistungen in den Kliniken und klinikübergreifend vorzuschlagen, welche die Heterogenität der Patienten vollkommen berücksichtigt. Dazu ist allerdings eine Folgestudie notwendig, um noch notwendige Anpassungen für eine Implementierung in der Routine vornehmen zu können.


      Der Erfolg einer gross angelegten Implementierung des Ansatzes hängt von der Verfügbarkeit und Zugänglichkeit von Funktionsfähigkeitsdaten ab. Es wird daher empfohlen, bei einer routinemässigen Datenerhebung von Funktionsfähigkeit alle Kategorien des ICF Generic-30 Sets einzubeziehen. Aufgrund des Pilotcharakters des Projekts war es das Ziel, die geplante Datenanalyse mit der kleinstmöglichen Stichprobengrösse zu ermöglichen. Obgleich die Stichprobe zum Testen der Vorgehensweise ausreichend war, weist sie auch Grenzen auf. Die in diesem Bericht vorgestellte Datenanalyse muss überprüft und aktualisiert werden, sobald ausreichende Routinedaten zur Verfügung stehen. Die empfohlene Vorgehensweise stellt den Kliniken und der Suva Prozentsätze von Patientengruppen zur Verfügung, welche die erwarteten Benchmarks erreichen. Sie gibt jedoch keine Richtwerte dafür an, welche Prozentsätze als gut oder sehr gut eingestuft werden sollten. Es wird empfohlen, das vorgeschlagene Wirkungsmodell zu verwenden, um «SMART» (Spezifisch, Messbar, Ausführbar, Relevant und Termingebunden) Indikatoren [16] zu definieren. Schliesslich hängt der Erfolg einer umfangreichen Implementierung dieses Ansatzes von der Verfügbarkeit, Qualität und Zugänglichkeit umfassender Daten zur Funktionsfähigkeit ab. Daher empfehlen wir die regelmässige Erhebung von Routinedaten, die auch Informationen zur Funktionsfähigkeit gemäss aller ICF-Kategorien des ICF Generic-30 enthalten. Das Wirkungsmodell, das in dieser Pilotstudie verwendet wurde, kann und soll im Rahmen eines Folgeprojekts weiterentwickelt und verfeinert werden.

      Korrespondenzadresse

      Assistenzprofessorin PD Dr. Carla Sabariego, MPH
      Departement Gesundheitswissenschaften und Medizin, Universität Luzern
      Frohburgstrasse 3, 6002 Luzern

      Literaturverzeichnis

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