Cochrane Corner: Spinal Cord Stimulation bei chronischen Rückenschmerzen

Marco Steiner, ein 55-jähriger Bauarbeiter, hatte vor 3 Jahren auf einer Baustelle einen schweren Sturz, bei dem es zur Fraktur des 5. Lendenwirbelkörpers kam. Deshalb musste Marco Steiner zeitnah operativ versorgt werden. Trotz intensiver Reha blieben chronische Rückenschmerzen mit ausstrahlenden Schmerzen ins Bein und erhebliche schmerzbedingte Einschränkungen. Auch durch die Behandlung mit stärkeren Analgetika, phasenweise auch Morphinderivaten, und trizyklischen Antidepressiva sowie konservativen Massnahmen wie Akupunktur und transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), konnten die Schmerzen nicht ausreichend gelindert werden. Nach zwei Arbeitsversuchen war klar, dass Marco Steiner unter diesen Umständen nicht auf die Baustelle zurückkehren konnte. Er wurde als arbeitsunfähig beurteilt.  

Zur Intensivierung der Behandlung stellte der betreuende Schmerztherapeut bei der Unfallversicherung einen Antrag auf Kostenübernahme einer Schmerzbehandlung mit epiduraler Rückenmarkstimulation (Spinal Cord Stimulation, SCS). Die Versicherungsmedi- zinerin prüfte die Evidenzlage zur Wirksamkeit von Rückenmarkstimulation anhand von evidenzbasierten Leitlinien, systematischen Reviews und, falls solche fehlten, anhand von Primärstudien. Neben der Schmerzreduktion sollten in den Studien auch Ergebnisse von anderen patientenrelevanten Zielen wie Funktionalität, Lebensqualität, Erhaltung von sozialen Aktivitäten oder Erhalt bzw. Wiedererlangen der Arbeitsfähigkeit vorliegen (1). 

In dieser Situation prüfte eine Gruppe von Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern die vorhandene wissenschaftliche Evidenz mit einem Cochrane Review (2). Der Review analysierte 13 randomisierte kontrollierte Studien mit 699 Teilnehmenden und verglich die Behandlung von Schmerzen im LWS-Bereich mit Rückenmarkstimulation gegen eine Placebo-Behandlung oder gegen keine Behandlung. Die Beobachtungsdauer lag zwischen 3 und 12 Monaten. 

Damit Schmerzstudien belastbare Ergebnisse liefern, müssen im Design bestimmte Methoden eingebaut werden, z. B. die Verblindung von Ärztinnen und Ärzten, Patientinnen und Patienten sowie Fachpersonen, die das Behandlungsergebnis beurteilen. Diese Methoden sollen beispielsweise vor der suggestiven Wirkung von Erwartungen an die Schmerzlinderung schützen. Darüber hinaus wird das Einhalten weiterer methodischer Standards bewertet, z. B. Berücksichtigung aller Patientinnen und Patienten in den Ergebnissen oder die Verwendung angemessener statistischer Methoden bei Cross-Over-Studien. Der angemessene Einsatz solcher Methoden begründet die Vertrauenswürdigkeit der Ergebnisse.  

Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler kamen nach der Prüfung zu dem Schluss, dass die Rückenmarkstimulation zur Behandlung von Schmerzen im LWS-Bereich nicht besser wirkt als ein Placebo und bei den Patientinnen und Patienten wahrscheinlich nur zu einer geringen bis gar keinen Schmerzlinderung, zu keiner Verbesserung ihrer Funktionalität oder ihrer Lebensqualität führen würde (3). Aufgrund der eingesetzten Methoden zum Schutz vor Fehlschlüssen beurteilten die Autorinnen und Autoren die Vertrauenswürdigkeit der Ergebnisse als moderat (auf einer vierstufigen Skala: hoch – moderat – niedrig - sehr niedrig). Diese Einschätzung legt nahe, dass das Ergebnis dem wahren Behandlungseffekt nahekommt.  

Ähnliche Ergebnisse ergab der Vergleich von Rückenmarkstimulation plus konservative (nicht-invasive) Behandlung versus alleinige konservative (nicht-invasive) Behandlung: Auch hier fanden sich durch die Rückenmarkstimulation nur geringe oder keine klinisch relevanten Verbesserungen bezüglich der Rückenschmerzen, ausstrahlender Schmerzen ins Bein, Funktionalität oder gesundheitsbezogener Lebensqualität. Dabei waren die im Studiendesign eingesetzten Methoden zum Schutz vor Fehlschlüssen so unzureichend, dass die Vertrauenswürdigkeit der Ergebnisse als niedrig bis sehr niedrig eingestuft wurde.  

Bezüglich Risiken, Nebenwirkungen und möglicher Schädigungen der Patientinnen und Patienten lieferten die Studien nur unzureichende Informationen.