Unfallbedingte zervikale Arterienverletzungen

Tobias Brandt
Innere Gefässverletzungen werden im Gegensatz zu äusseren häufig erst mit Verspätung klinisch und diagnostisch gesichert. Zervikale Arteriendissektionen stehen dabei epidemiologisch und klinisch im Vordergrund. Schwerpunktthema dieses Beitrags sind die Dissektionen der hirnversorgenden Arterien (CAD). Diese können versicherungsmedizinisch und ökonomisch grosse Tragweite erlangen, da die potenziell schweren Komplikationen einer Hirnischämie oft erst mit einer Verzögerung von einigen Tagen bis Wochen auftreten. Bei direktem Kopf- oder Nackenanpralltrauma, aber auch bei Distorsionen der Halswirbelsäule mit oder ohne knöcherne Verletzungen ist es daher besonders wichtig im Rahmen der Erstversorgung sowie zur Schlaganfallprävention in der Notambulanz, rasch eine Gefässdiagnostik durchzuführen. Dies erfolgt mittels Ultraschall und/oder Computertomographie mit Angiographie (CTA) und ermöglicht aufgrund von Flussprofilveränderungen oder direkter Darstellung eines dissezierten Gefässabschnitts sofort und mit hoher Sicherheit die Verdachtsdiagnose einer zervikalen Arteriendissektion. Bestätigt wird die Diagnose in der Regel kernspintomographisch mit dem Nachweis eines Wandhämatoms. Bei typischen klinisch-neurologischen Symptomen, klinischen Zeichen mit Horner-Syndrom und gut lokalisierten, zumeist einseitig lateralen reissenden Nackenschmerzen sollte frühzeitig an eine derartige Gefässverletzung gedacht werden. Entsprechend ist ein Neurologe oder eine Neurologin beizuziehen.  

Beim Grossteil der zervikalen Dissektionen handelt es sich jedoch um sogenannte spontane Dissektionen. Hier haben Warnsymptome und/oder neurologische Defizite keinen erkennbaren unfallbedingten Auslöser, der unmittelbar zur Spitaleinweisung führte. Jedoch lassen sich in bis zu 40 % dieser Fälle mechanische Alltagseinwirkungen, z. B. durch Sport, als mögliche auslösende Faktoren feststellen [1−3] (s. Abschnitt der Unfallversicherungsstatistik der SSUV). Spezifische versicherungsmedizinische Fragestellungen in Hinblick auf die gutachterlichen Kriterien für spontane und traumatisch bedingte zervikale Dissektionen werden in einem gesonderten Beitrag abgehandelt. 

Caspar Grond-Ginsbach und Tobias Brandt 
Bei etwa 10−20 % der Patienten, die vor dem 45. Lebensjahr einen Schlaganfall erleiden, werden Dissektionen der Carotis- oder Vertebralis-Arterie als Ursache gefunden. Warum bei diesen Patienten die Dissektionen aufgetreten sind, bleibt in der Regel ungeklärt. Manche Dissektion mag sich kurz nach einem Sturz beim Skilaufen oder einer Behandlung beim Chiropraktiker ereignet haben. Die Mehrzahl der Dissektionen tritt jedoch «spontan» auf − ohne mechanische Auslöser oder erkennbares Trauma [1−4]. 

Patienten mit einer zervikalen Dissektion sind also in der Regel jünger und zeigen nur selten ein ausgeprägtes vaskuläres Risikoprofil, sodass die Dissektion fast immer unerwartet auftrat. Ein Schlaganfall oder eine akute Gefässerkrankung mit signifikantem Schlaganfallrisiko ist für die meisten Patienten ein einschneidendes Erlebnis, das viele Fragen aufwirft − unter anderem, ob eine angeborene Bindegewebsschwäche der Gefässwände vorliegen könnte, ob in der Zukunft mit wiederholten Dissektionen zu rechnen ist und ob bei Blutsverwandten (Kindern, Geschwistern) ebenfalls ein erhöhtes Schlaganfallrisiko besteht. 

Andererseits ist bekannt, dass Gefässdissektionen mit hereditären Bindegewebs- erkrankungen, z. B. einem Ehlers-Danlos-, dem Marfan-Syndrom oder einer Osteogenesis imperfecta, assoziiert sein können. Der entsprechende Anteil beträgt maximal 1−4 % [2, 4]. Solche Patienten fallen in der Regel jedoch bereits klinisch auf, u. a. durch die Zeichen einer Bindegewebsstörung bei überstreckbaren Handgelenken, einer dünnen Haut respektive einer leichten Hämatombildung.  

In verschiedenen Forschungsarbeiten konnten wir elektronenmikroskopisch nachweisen, dass dermale strukturelle Bindegewebsanomalien bei mindestens der Hälfte aller von einer zervikalen Arteriendissektion Betroffenen vorzufinden waren, wobei dieser Phänotyp auch bei nicht betroffenen Familienangehörigen nachgewiesen werden konnte [6]. In den selten möglichen direkten Gefässuntersuchungen bei Betroffenen wurden in allen Gefässpräparaten strukturelle vaskuläre Bindegewebsanomalien nachgewiesen [7] (Abbildung 5). Das histopathologische Bild der Gefässwandalterationen entsprach dabei dem einer sogenannten zystischen Media-Degeneration mit Verlust und Fragmentierung der elastischen Fasern, dem Verlust glatter Muskelzellen sowie einer erhöhten Proteoglycan-Synthese [7]. Es gelang hier jedoch nicht, eine lineare Korrelation des Dissektions-Rezidivrisikos zu Bindegewebsanomalien zu etablieren, insbesondere nicht zum Schweregrad der Bindegewebsanomalien [8]: In einer Langzeituntersuchung war das Rezidivrisiko im ersten Monat nach Erstmanifestation akkumuliert, das Langzeitrisiko mit ca. 8 % (17/221 Fälle) dagegen eher gering, bei einer Nachbeobachtungszeit von durchschnittlich fünf Jahren [8]. 

Der elektronenmikroskopische Nachweis von leicht bis mittelgradig ausgeprägten strukturellen Bindegewebsveränderungen in Hautbiopsien von Patienten mit zervikalen Dissektionen hatte die Vermutung genährt, dass es erbliche Faktoren gibt, die das Risiko für zervikale Dissektionen erhöhen, zumal diese Bindegewebsveränderungen auch in unauffälligen Geschwistern und Kindern vorliegen können [9]. Die Identifizierung solcher genetischen Faktoren hat sich allerdings als schwierig erwiesen, sodass auch heute − nach zwanzig Jahren internationaler genetischer Forschungen an Patienten mit zervikalen Dissektionen – die Ursache der meisten Dissektionen noch immer unklar bleibt. Das kann bei den Patienten teilweise zu einer belastenden Verunsicherung führen. 
Die genetische Forschung an Patienten mit zervikalen Dissektionen hat sich in verschiedene Richtungen entwickelt: 

1. Zuerst wurde untersucht, ob bei den betroffenen Patienten vielleicht in vielen Fällen sehr milde Formen bekannter Bindegewebs-Syndrome (wie etwa des Marfan-Syndroms oder des Ehlers-Danlos-Syndroms) vorliegen. Dazu wurden bei Patienten die Gene, bei denen Mutationen als Ursache für das Marfan-Syndrom (FBN1) oder das vaskuläre Ehlers-Danlos-Syndrom (COL3A1) bekannt sind, mittels DNA-Sequenzanalysen auf Mutationen untersucht. Trotz erheblicher Bemühungen verschiedener Arbeitsgruppen konnte nur bei sehr wenigen Patienten eine Mutation eines bekannten Bindegewebssyndroms gefunden werden. Interessanterweise handelte es sich dabei fast immer um sehr junge Patienten mit einer familiären Belastung (erstgradig Verwandte mit einer Dissektion) [10]. Nicht einmal bei Patienten mit multiplen oder rekurrenten Dissektionen wurden Mutationen in Bindegewebs-Genen gefunden [11]. 
   
2. Ein zweiter Ansatz war die Suche nach genetischen Risikovarianten für zervikale Dissektionen im Rahmen einer sogenannten genomweiten Assoziationsstudie (GWAS: Genome-wide Association Analysis). Hierbei wird nach Allelen von SNPs (Single Nucleotide Polymorphisms) gesucht, die häufiger bei entsprechenden Patienten vorliegen als bei gesunden Kontrollpersonen. Eine multizentrische GWAS zeigte, dass eine Variante des PHACTR1-Gens und eine Variante des LRP1 Gens mit dem Risiko für Dissektionen vergesellschaftet sind. Der Effekt der gefundenen Varianten ist allerdings gering. Ausserdem sind beide Varianten in der Normalbevölkerung recht häufig [12]. Der Beitrag der identifizierten genetischen Risikovarianten von PHACTR1 und LRP1 zum erhöhten Dissektionsrisiko ist daher nur als gering einzuschätzen. 
   
3. Als dritter Ansatz wurde mit den für die GWAS hergestellten DNA-Chips nach seltenen chromosomalen Mikrodeletionen und Mikroduplikationen (sogenannten Copy-Number-Varianten: CNVs) gesucht. Tatsächlich wurden bei Dissektionspatienten deutlich mehr CNVs gefunden, die die Entwicklung des arteriellen Bindegewebes stören, als bei Kontrollpersonen [13]. Allerdings sollte betont werden, dass solche pathogenen CNVs selten sind. Pathogene Mikrodeletionen und Mikroduplikationen, welche die Dissektion erklären, liegen nur bei wenigen Patienten (1−3 %) vor. 

Insgesamt hat sich somit die molekulare Suche nach pathogenen Genvarianten bei Patienten mit zervikalen Dissektionen als schwierig herausgestellt. Die durchgeführten molekulargenetischen Analysen konnten bei der grossen Mehrzahl der Patienten keine pathologischen Befunde dingfest machen. Zwei klinisch-genetische Studien schliesslich werfen wiederum die Frage auf, ob pathogene genetische Varianten überhaupt häufig zu erwarten sind. In diesen klinisch-genetischen Studien wurde nach einem Schlaganfallereignis bei Geschwistern der Patienten gefragt. Man beobachtete, dass in Familien von Dissektionspatienten weniger Schlaganfallpatienten vorkommen als in Familien von Patienten mit Schlaganfall anderer Ursache [14, 15].  

Zusammenfassend ist bei zervikalen Arteriendissektion zwar einerseits eine Prädisposition im Sinne einer strukturellen Gefässwandschwäche bei etwa der Hälfte aller Betroffenen wahrscheinlich. Es muss aber zugleich festgestellt werden, dass es angesichts häufig asymptomatischer Familiengenträger keine durchgehende Pathogenität eines erblichen Phänotyps «leichte Bindegewebsschwäche» gibt. Zudem liegt nur sehr selten ein molekulargenetisch eindeutiger pathogener Mutationsnachweis vor.  

Trotz wahrscheinlicher Prädisposition bleibt daher nach unserer Einschätzung unter versicherungsmedizinisch-neurologischen Gesichtspunkten die Einzelfallbetrachtung massgeblich. Hier lässt sich allenfalls mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein plausibles mechanisches auslösendes Ereignis feststellen, das in typischem zeitlichem Zusammenhang steht mit dem Auftreten einer Gefässdissektion der hirnversorgenden Arterien respektive der Komplikation eines Schlaganfalls.