Der Dokumentationsbogen nach Schultertrauma

Suva Versicherungsmedizin und Swiss Orthopaedics entwickelten gemeinsam einen Dokumentationsbogen für Schultertraumen, der zukünftig wichtige klinische und versicherungsmedizinisch relevante Informationen erfassen und damit die unfallnahe Dokumentation vereinfachen und verbessern soll. Der Bogen ist in Medforms abrufbar.

Ein Dokumentationsbogen zur zeitnahen strukturierten Erfassung von Anamnese und klinischem Erstbefund nach Schultertrauma

Nach traumatischen Ereignissen mit Beteiligung der Schulter werden bildgebend häufig Veränderungen der Rotatorenmanschette dokumentiert. Neben Tendinopathien werden auch partielle und transmurale Zusammenhangstrennungen der Sehnen der Rotatorenmanschette abgebildet.

Die Versicherungsmedizin hat zu beurteilen, ob die bildgebend dargestellten Veränderungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kausal auf das gemeldete Ereignis zurückzuführen sind. Diesbezüglich wird die grösstmögliche Menge an Informationen zeitnah zum Ereignis erhoben. Die Klärung der Frage, ob ein Unfall vorliegt oder nicht, ist eine juristische, weshalb in der medizinischen Beurteilung der Versicherungsmedizin zunächst von einem «Ereignis» gesprochen wird.

Als zielführend sehen die Versicherungsmedizin der Suva und Swiss Orthopaedics den Einsatz eines Dokumentationsbogens, der gemeinschaftlich erarbeitet wurde: In dem Dokumentationsbogen werden die notwendigen Informationen für alle am Prozess Beteiligten erfasst, gespeichert und somit abrufbar. Dies dient der Optimierung der Abläufe aller Handelnden.

Es seien im Folgenden zwei Szenarien dargestellt, die die Herausforderung einer versicherungsmedizinischen Beurteilung spiegeln:

Szenario I:

Am 6. Februar stürzt ein bei der Suva versicherter 53-jähriger Mann beim Skifahren. Trotz des Sturzes kann er die Abfahrt fortsetzen. Die Ferien dauern noch eine Woche an, eine ärztliche Konsultation erfolgt nicht. Bei seiner Rückkehr an den Arbeitsplatz kann er die rechte Schulter zunächst schonen. Schon Anfang April kommen bei der Arbeit Aufgaben hinzu, die eine vermehrte Tätigkeit über Kopf erfordern. Während dieser Tätigkeit treten Schmerzen in der rechten Schulter auf, derentwegen er seine Hausärztin aufsucht. Diese dokumentiert «Schmerzen in der rechten Schulter bei Über-Kopf-Arbeiten» und veranlasst eine MR-Arthrographie der Schulter. Mit dem fachradiologischen Bericht zu dieser Untersuchung werden eine «transmurale Ruptur der Supraspinatussehne, eine Bursitis subacromialis und eine Tendinopathie der langen Bicepssehne im intraartikulären Abschnitt» beschrieben. Anfang April wird mit dem fachärztlichen traumatologischen Bericht die Diagnose einer «posttraumatischen Supraspinatussehnenruptur» genannt. Eine operative Rekonstruktion dieser Sehne sowie eine Tenotomie/Tenodese der Bicepssehne werden geplant. Der Sturz vom 6. Februar wird der Suva als «Unfall» gemeldet, ein Gesuch um Kostengutsprache wird an die Suva gestellt.

Sind die bildgebend dargestellten Veränderungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das gemeldete Ereignis zurückzuführen? Die Prüfung und Beantwortung dieser Frage aus versicherungsmedizinischer Sicht steht nun an! Allerdings fehlen für diese Beurteilung wichtige Informationen. Dies wären zum Beispiel die Antworten auf folgende Fragen: Waren früher schon ärztliche Behandlungen wegen Schulterbeschwerden erforderlich? Was genau ist am 6. Februar geschehen? Erfolgte der Sturz bei hoher Fahrgeschwindigkeit? Welche Beschwerden lagen zeitnah nach dem Ereignis vor? Ausserdem fehlt der klinische Befund, der bei der ersten Konsultation erhoben wurde.

Zumeist gelingt es der Unfallversicherung nicht, nachträglich Informationen zu den zeitnah zum Ereignis erhobenen Befunden zu erhalten.

Das Dilemma für die versicherungsmedizinische Beurteilung von Ereignissen dieser Art liegt darin, dass bei Personen ab 50 Jahren nicht selten asymptomatische Zusammenhangs-trennungen der Sehnen der Rotatorenmanschette vorliegen – am häufigsten ist davon die Supraspinatussehne betroffen. In Szenario I erfolgt die Unfallmeldung erst viele Wochen nach dem Ereignis. Weder im Rahmen der klinischen Untersuchung noch in der Bildgebung können zu diesem Zeitpunkt Zeichen dokumentiert werden, die als sicherer Hinweis für eine unfallkausale Läsion der Rotatorenmanschette sprechen würden. Anders dagegen der Verlauf im Szenario II.