Job-matching au centre du processus de traitement des cas

Les clarifications et les décisions visant à déterminer la causalité des accidents, la capacité de travail, la réinsertion professionnelle et la capacité de gain dans le cadre du processus de traitement des cas de sinistre de la Suva exigent la collaboration de différents groupes de parties prenantes (fig. 1). La grande complexité et la portée financière considérable de ces questions nécessitent une approche équitable et transparente mais aussi un processus d’examen et de réinsertion efficace et efficient.

Dans le cadre de discussions menées avec le centre de compétences de la médecine des assurances de la Suva, le souhait a été émis d’améliorer la transparence du processus de clarification des cas en procédant non seulement à des examens médicaux détaillés mais en intégrant aussi, systématiquement, les profils d’activité des assurés. C’est dans ce but que la Recherche suisse pour paraplégiques a élaboré un projet de documentation standardisée des principales clarifications nécessaires dans le processus de traitement des cas de la Suva (fig. 2). Aligné sur la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) [1], le projet prévoit une approche globale visant en particulier la participation professionnelle en tant résultat central du processus de traitement des cas. L’objectif est d’assurer une adéquation optimale entre la personne et l’emploi en comparant systématiquement la capacité professionnelle de l’assuré et les exigences spécifiques de son ancienne activité ou d’une activité de remplacement. À l’inverse d’une démarche purement biomédicale axée sur les déficits, un modèle de job-matching basé sur la CIF permet d’axer les clarifications centrales du processus de traitement des sinistres sur l’objectif de l’intégration professionnelle et de les concevoir d’une manière systématique et aussi valide, claire et compréhensible que possible. Ce modèle favorise la mise en place d’un processus de clarification et d’intégration qui soit comparable, transparent, efficace et efficient [2, 3]. Le modèle standard élaboré dans le cadre de ce projet peut également être considéré comme s’inscrivant dans les efforts nationaux [4-6] et internationaux [7-9] en vue d’implémenter des approches fondées sur la CIF dans le contexte de la médecine des assurances. Jusqu’ici, ces dernières étaient toutefois moins focalisées sur la dimension de la participation professionnelle et l’interconnexion entre l’intégration professionnelle et l’évaluation de la capacité de travail et de gain.

Le projet de documentation standardisée est centré sur un profil de job-matching qui compare le profil des capacités des assurés avec le profil des exigences standardisé de leur ancienne activité ou d’une activité de remplacement. À cela s’ajoutent deux profils-cadres constitués d’un profil des atteintes décrivant les atteintes physiques et psychiques causées et non causées par un accident, et d’un profil contextuel englobant les facteurs personnels et les facteurs environnementaux, qui peuvent être facilitateurs ou obstructeurs. Les relations entre les catégories des profils-cadres et les éventuelles inadéquations au sein du profil de job-matching peuvent être représentées par des flèches. Le modèle standardisé peut constituer à la fois un état des lieux pour évaluer la capacité de travail, la capacité de gain (exigibilité) et le potentiel de réinsertion des assurés, et servir d’outil de documentation des déroulements interprocessus. Son application exige une approche structurée en quatre étapes:

• Détermination des critères d’adéquation personne-emploi: quelles composantes d’une activité spécifique (ancienne ou de remplacement) une personne assurée est-elle encore capable d’accomplir ou non?
• Détermination des critères d’inadéquation: quelles atteintes causées par un accident ou une maladie (p. ex. douleurs) et quelles barrières d’ordre environnemental (p. ex. lieu de travail difficile d’accès) ou personnel (p. ex. attitude négative vis-à-vis du travail) ont une influence négative sur l’adéquation personne-emploi?
• Détermination des ressources visant à réduire les inadéquations: quels facilitateurs environnementaux (p. ex. moyens auxiliaires) ou personnels (p. ex. auto-efficacité) sont susceptibles d’influer positivement sur l’adéquation personne-emploi?
• Détermination des inadéquations assurées par la Suva en interconnectant les profils: quelles inadéquations sont dues à des atteintes résultant d’un accident (p. ex. douleurs) et lesquelles à des comorbidités non liées à des accidents (p. ex. dépression préexistante) ou à des barrières d’ordre environnemental ou personnel?

Tandis que les étapes 2 et 3 fournissent des pistes envisageables pour améliorer l’adéquation personne-emploi (planification de la réinsertion), l’étape 4 facilite la détermination de la capacité de travail et de gain nécessaire dans le processus de fixation des indemnités journalières et des rentes versées par la Suva.

Afin de savoir s’il faut poursuivre le développement ciblé d’une documentation standardisée basée sur la CIF pour le processus de traitement des cas de la Suva, deux questions ont été soumises aux parties prenantes dans le cadre d’une étude de grande envergure:

• Quels sont, du point de vue des différents groupes d’intervenants, les principaux problèmes qui se posent dans le processus de traitement des cas de sinistre de la Suva?
• Est-il nécessaire, selon ces intervenants, d’adopter une documentation standardisée fondée sur la CIF et quels sont les avantages et les risques qu’implique l’utilisation d’un tel outil dans le processus de traitement des cas de la Suva?

Caractéristiques des interlocuteurs

Au total, 43 entretiens ont été menés entre les mois de février et mai 2017. La grande majorité des participants étaient des hommes (n=38) travaillant pour la plupart en Suisse alémanique et possédant une grande expérience dans le domaine de la clarification des sinistres (en moyenne 13 ans d’activité). 16 personnes ont participé aux trois groupes de discussion ultérieurs, chaque groupe de parties prenantes à l’exception des médecins d’arrondissement ayant été représenté par au moins un membre dans chaque groupe de discussion. Le tableau 1 montre la répartition des participants aux entretiens et aux groupes de discussion selon les différents groupes de parties prenantes.

Problématiques du processus de traitement des cas de la Suva

L’analyse des parties prenantes révèle que le processus de traitement des cas de la Suva est perçu majoritairement de façon positive en comparaison des processus appliqués par d’autres répondants des coûts tels que l’AI ou des assureurs-accidents ou maladie privés. Les sondés apprécient la collaboration au sein et avec la Suva et jugent la Suva engagée et compétente, notamment en raison de ses offres dans les domaines de la médecine des assurances et du Case Management.

«La Suva a une bonne réputation, et ce à juste titre, si on la compare aux assureurs LAA privés. C’est beaucoup plus professionnel, et ils méritent aussi un coup de chapeau dans le domaine juridique.» Juge

Parallèlement aux évaluations globalement positives de la compétence et du professionnalisme de la Suva, les personnes interrogées ont cependant aussi relevé des problématiques et un potentiel d’optimisation dans le processus de traitement des cas. Le tableau 2 donne un aperçu des neuf principales problématiques et de leur importance pour les différents groupes de parties prenantes.

Quatre problématiques majeures ont été mises en évidence au niveau de la standardisation, de la transparence, de l’objectivité et de l’efficience.

Problématiques au niveau de la standardisation

• Manque d’exhaustivité du dossier général ainsi que des rapports médicaux et des profils d’exigibilité
• Descriptions des postes de travail manquantes ou incomplètes
  «Le profil du poste n’est pas utilisé très souvent sur le plan administratif. Je souhaiterais qu’on l’utilise tout de même plus souvent pour l’appréciation de la capacité de travail et du travail exigible.» Médecin d'arrondissement
• Évaluations divergentes entre les différents experts ainsi qu’entre les experts et les médecins de famille
• Numérisation insuffisante de la documentation

Problématiques au niveau de la transparence

• Manque de clarté et de compréhensibilité des relations entre accidents, atteintes à la santé, capacité de travail et exigibilité, notamment en cas de troubles douloureux et de problèmes psychiques
• Manque de validité des profils d’exigibilité et des activités de remplacement que la Suva propose sur la base de la documentation des postes de travail DPT (aspect cité surtout par des avocats)
• Rapports médicaux peu compréhensibles
• Évaluations sommaires des questions relatives à la causalité
  «Selon moi, la plus grande difficulté […], c’est que les examens ne sont pas toujours assez détaillés et qu’ensuite les résultats ne collent pas. Quand [la Suva] rejette quelque chose, sa décision n’est pas toujours suffisamment motivée.» Spécialiste en prestations d’assurance

Problématiques au niveau de l’objectivité

• Appréciation objective de l’adéquation, de la capacité de travail et de l’exigibilité, surtout en cas de troubles douloureux et de problèmes psychiques
• Objectivation d’indications subjectives des assurés (concernant p. ex. les exigences du poste de travail)
• Appréciation objective de la qualité des expertises (aspect cité surtout par des juges)

Problématiques au niveau de l’efficience

• Assurés adressés tardivement aux médecins d’arrondissement pour des examens, au Case Management ou en réinsertion
• Clarification insuffisante de la causalité de l’accident au début du processus
• Charge de travail et durée des clarifications (documentations, Case Management, décisions des tribunaux)
• Problème d’interfaces entre la Suva et l’AI

D’importantes problématiques ont également été identifiées au niveau de l’efficacité de la réinsertion, du savoir-faire et de l’indépendance ainsi que des conditions-cadres politico-légales dans le processus de traitement des cas de la Suva. Les points suivants ont été relevés en particulier:

• Manque de compréhension du handicap et attentes élevées en termes de performance constatés chez des employeurs lors de la réinsertion d’assurés à leur ancien poste de travail
• Manque de cohérence dans la définition, par la Suva, d’activités de remplacement adaptées
• Manque de compétences des médecins de famille et des gestionnaires en matière de médecine des assurances
• Rapports de dépendance dans la procédure d’expertise: dépendance économique des experts externes, dépendance organisationnelle des médecins d’arrondissement de la Suva et dépendance personnelle des médecins de famille
  «Pour moi, la question qui se pose est de savoir si les experts qui font uniquement des expertises […] sont dépendants? [La] question de l’indépendance des expertises mêmes représente, selon moi, le plus grand problème.» Avocat
• Structure du droit des assurances: séparation de la Suva et de l’AI

Les facteurs contextuels d’ordre environnemental ou personnel tels que l’âge, la langue, la motivation ou l’environnement social des assurés sont considérés par l’ensemble des parties prenantes comme des barrières ou des facilitateurs centraux dans le processus de traitement des cas, notamment sur le plan de la réinsertion.

«Les facteurs contextuels ont une influence tout à fait considérable sur les chances de pouvoir réintégrer le marché du travail ou non.» Avocat

La gestion des facteurs contextuels dans le cadre de la clarification des cas de sinistre constitue elle aussi, selon les sondés, une problématique particulière.

Problématiques au niveau des facteurs contextuels

• Incertitude quant à savoir si et comment les facteurs contextuels doivent être documentés en cas d’incapacité de travail et de gain
• Manque de transparence des expertises en raison de données incomplètes sur les facteurs contextuels

«Ce sont justement ces facteurs qui nous permettent de dire si [le résultat] est cohérent et plausible pour nous […] On peut dire que ces facteurs sont de véritables incontournables dans notre travail.» Juge

Avantages et risques de l’intégration d’une documentation standardisée basée sur la CIF dans le processus de traitement des cas de la Suva

Le projet de documentation standardisée basée sur la CIF qui a été présenté aux parties prenantes lors des entretiens individuels a été accueilli favorablement par la majorité d’entre eux. Alors que les chefs d’agence Suva, les médecins d’arrondissement Suva et les médecins traitants ont souligné son potentiel pour résoudre des problématiques actuelles dans le processus de traitement des cas, les avocats se sont montrés les plus réservés, considérant que l’application future d’un tel outil comporte plus de risques que d’avantages. Les interlocuteurs y voient d’une part un état des lieux systématique permettant une appréciation globale et valide de la capacité de travail et de gain, et d’autre part une documentation des déroulements reliant les différentes interfaces du processus de traitement des sinistres.

Pour les personnes interrogées, le projet offre surtout l’opportunité d’améliorer la standardisation, la transparence et l’efficience du processus Suva. En matière de standardisation, l’outil est perçu comme une base de clarification uniforme qui pourrait augmenter la comparabilité des décisions en matière de capacité de travail et de gain. En termes de transparence, il permet une visualisation globale des conséquences des atteintes dues à un accident et des facteurs contextuels sur la capacité de travail et l’exigibilité. L’adéquation entre les aptitudes d’une personne et des profils d’exigences de professions standardisés pourrait accroître la validité des appréciations de la capacité de travail et de gain. L’efficience de l’outil réside, selon les sondés, dans la représentation systématique des informations essentielles pour les prises de décisions. Son utilisation comme outil de documentation des déroulements est également jugée profitable tant pour la planification ciblée des clarifications et des mesures de réinsertion que pour la gestion des interfaces dans le processus de traitement des cas.

«L’avantage, c’est que tout est vraiment bien préparé. Chaque information a un sens, une valeur et de l’importance.» Médecin d'arrondissement

Selon les personnes interrogées, l’outil standardisé recèle également un potentiel d’augmentation de l’efficacité de la réinsertion et permet de faciliter l’appréciation objective de la capacité de travail et de gain.

Les risques d’une application de l’outil standardisé sont surtout évoqués par les avocats, en premier lieu parce qu’il suggère selon eux une précision apparente des appréciations de la capacité de travail et de l’exigibilité. D’autres craintes concernent un éventuel surcroît de travail de documentation, la multiplication des critères à prendre en compte dans les décisions centrales et des problèmes en matière de protection des données.

«Mais encore une fois, [cela n’aura] quasiment que l’apparence d’un fait si vous nous présentez des graphiques avec d’aussi beaux numéros, signes et concepts.» Avocat

¹Recherche suisse pour paraplégiques, Nottwil

²Université de Lucerne, Département sciences de la santé et médecine, Lucerne

Le présent article se fonde sur la première publication Schwegler U, Trezzini B, Schiffmann, B. Current challenges in disability evaluation and the need for a goal-oriented approach based on the ICF: a qualitative stakeholder analysis in the context of the Swiss accident insurance. Disability and Rehabilitation. 2019. doi: 10.1080/09638288.2019.1692377