Anmeldung durch Ärzte und Spitäler

Nutzen Sie dieses Formular, wenn keine Voranmeldung des Versicherten erfolgt ist und sie keine Identifikationsnummer erhalten haben.

Inhalt

Hinweis: Die Felder mit einem * sind Pflichtfelder.

Angaben zur versicherten Person

CH
CH

Angaben zu Dienst und Erwerbstätigkeit des Versicherten

Angaben zur Gesundheitsschädigung und Behandlung

Arbeitsunfähigkeit

Angaben zum behandelnden Arzt

Schweiz
CH