Capsulite rétractile et raideurs de l’épaule

La définition de la CRE est avant tout clinique : il s’agit d’une limitation tous azimuts des amplitudes actives et passives de l’articulation gléno-humérale. Cette définition n’est opérationnelle qu’à la condition que les radiographies standards aient exclu une atteinte lésionnelle susceptible d’expliquer ce manque de mobilité (absence d’arthrose et d’arthrite notamment).

En pratique, c’est la douleur qui amène le patient à consulter. Cette douleur touche le moignon deltoïdien et irradie souvent au bras, voire à l’avant-bras jusqu’au poignet. Elle est particulièrement vive la nuit, insomniante et empêche le décubitus ipsi-latéral. Cette phase douloureuse manque rarement ; elle dure de quelques semaines à quelques mois. Durant cette première période, l’épaule reste encore mobile, ce qui égare le médecin vers d’autres diagnostics, le plus souvent un conflit sous-acromial ou une lésion de la coiffe.

Durant la seconde phase, l’articulation se gèle : le diagnostic est alors plus facile. La limitation des rotations se détecte aisément. Pour l’abduction et l’élévation, la précaution indispensable est de fixer l’omoplate de sorte que le mouvement de l’articulation scapulo-thoracique soit neutralisé (figure 1).

La phase d’enraidissement prend quelques semaines et, une fois achevée, fait place à une longue période de stabilité où l’épaule est enraidie, comme gelée. C’est alors que la douleur disparaît progressivement.Finalement, au cours de la deuxième année d’évolution, la limitation régresse à son tour jusqu’à la récupération fonctionnelle généralement considérée comme totale par le patient.

On a coutume de distinguer la capsulite idiopathique des raideurs dites secondaires (cf figure n°2). Le cadre étiologique est large, surtout après chirurgie comme en témoigne la liste des causes associées (tableau 1). Il n’est pas rare que plusieurs facteurs se cumulent.

La CRE ne récidive pratiquement jamais sur la même articulation. En revanche, si une atteinte bilatérale est possible (10 % des cas), elle est exceptionnellement simultanée ; l’épaule controlatérale est touchée avec un décalage de quelques mois ou au plus quelques années.
Les formes les plus torpides et les plus résistantes se rencontrent dans le diabète et dans le domaine oncologique.

Dans sa forme classique, primaire, la CRE touche principalement la femme de 40 à 60 ans et survient dans un ciel bleu. La notion de fragilité psychique est obsolète ; curieusement, on avait évoqué ce facteur dans l’algodystrophie en un temps où l’on assimilait les deux entités.
Certaines capsulites comportent une déminéralisation pommelée de la tête humérale, mais il semble s’agir de rares formes de chevauchement, desquelles on peut rapprocher le syndrome épaule-main.
La raideur post-opératoire pose un problème diagnostique difficile. Une conférence de consensus récente (9) la définit comme une perte de la mobilité passive dans un ou plusieurs secteurs de mobilité. Son incidence varie de 5 à 32 % et dépend de la définition appliquée (9-12).
Aucune étude prospective ne permet de prédire combien de patients seront raides après chirurgie ni quelle sera la durée de cette raideur. Dans une étude rétrospective sur 201 patients, Manaka a utilisé un score de récupération fonctionnelle de l’épaule (13) : 31% des patients atteignaient ce score en moins de 3 mois, 40 % entre 3 et 6 mois et 28% en plus de 6 mois.
L’existence d’une raideur pré opératoire est associée à une évolution plus longue avec un risque de 50 % de raideur post-opératoire (9). Les autres facteurs associés à la raideur sont nombreux, parfois contradictoires et issus d’études rétrospectives. Deux facteurs sont retrouvés dans plusieurs études : le diabète et l’accident au travail (9).

Les causes des raideurs post-opératoires sont résumées dans le tableau 1.
Une démarche clinique rigoureuse soutenue par l’imagerie est indispensable pour établir un diagnostic étiologique. Celle-ci est résumée dans les tableaux 2 et 3.

Le traitement de la capsulite suscite une abondante littérature (16-22). L’évolution capricieuse de la CRE, sa durée très variable, ne permet pas de recruter des populations homogènes, ce qui limite la portée des résultats. Les bénéfices des différents traitements ne sont généralement que transitoires et peu significatifs.

Cela permet d’opter souvent pour une stratégie thérapeutique minimaliste, la « négligence surveillée ». Cette approche consiste à donner au patient des informations visant à le rassurer sur la durée de la CRE toujours limitée dans le temps et sur la restitution fonctionnelle dans l’écrasante majorité des cas. On lui proposera simplement d’adapter ses activités et de pratiquer des exercices à domicile (pendulaires et auto-mobilisation) en respectant le seuil douloureux (figure 4).

A notre connaissance, une seule étude (23) a montré la supériorité de cette attitude sur un programme de physiothérapie (à 2 ans 89% des patients dans le groupe « négligence » avec bon résultat contre 63 % dans le groupe physiothérapie). Cette étude n’était pas randomisée (comparaison dans le temps) et le groupe intervention avait reçu la consigne de forcer au-delà du seuil douloureux. Elle entérine toutefois l’inefficacité d’une rééducation agressive, en particulier dans les phases précoces et douloureuses !

4 auto-exercices à proposer aux patients (épaule gauche atteinte)

Pour les traitements conservateurs durant la phase précoce, incluant les injections sans distension, les meilleurs niveaux de preuve sont obtenus par les corticoïdes oraux (17) et les injections de glucocorticoïdes (16). Peu importe la précision du site d’injection : il s’agit surtout d’apporter le médicament dans l’environnement des structures touchées par l’inflammation (24). Il semble donc peu utile de réaliser les infiltrations sous guidage échographique (gléno-humérale ou de la bourse sous-acromiale (16,19,22). Au-delà de 3 injections, le bénéfice semble s’estomper. Pour ce qui est de la mobilité, les injections de glucocorticoïdes sont plus efficaces à court terme lorsqu’elles sont couplées à une thérapie manuelle respectant l’irritabilité des tissus. (25) (cf. tableau 4). La thérapie manuelle seule ne semble en revanche pas utile (19).

Dans les situations résistant aux options ci-dessus, peu douloureuses, une thérapie manuelle de haute intensité peut être proposée pendant 3 mois (19) si elle est tolérée, pour autant que les gains soient conservés d’une séance à l’autre et que la douleur ne soit pas réactivée. En revanche, la mobilisation sous anesthésie n‘apporte pas de bénéfice (19).
La capsulodistension (injection de xylocaïne, corticoïde et 20-40 ml d’une solution saline) ne semble intéressante qu’à court terme et ne serait pas supérieure à l’infiltration de corticoïdes (18). L’arthrolyse par arthroscopie donne des résultats décevants et ne devrait, selon nous, être appliquée que dans des cas exceptionnels (26). Le tableau 5 résume les possibilités thérapeutiques.

Pour les autres raideurs post-opératoires, le traitement dépend de l’étiologie et repose sur les mêmes outils thérapeutiques (rééducation, infiltrations) mais le recours à une nouvelle chirurgie est parfois indispensable. Il faut savoir que l’évolution de ces formes secondaires n’est pas aussi favorable que dans la CRE idiopathique, avec souvent une raideur séquellaire (9) mais peu de données évolutives sont disponibles dans la littérature.

Un siècle et demi après sa première description, la capsulite rétractile de l’épaule n’a dévoilé qu’une partie de ses secrets. Sa définition reste clinique puisque l’on ne dispose d’aucune méthode d’imagerie suffisamment sensible et spécifique. A côté de la forme idiopathique, la plus fréquente et la mieux caractérisée, il existe une multitude de situations induisant une limitation fonctionnelle de l’articulation gléno-humérale et de son environnement. L’évolution se déroule inexorablement sur un à deux ans et comporte 3 phases où dominent successivement la douleur, la rétraction puis la récupération en principe complète. Aucun traitement n’est susceptible de l’écourter. En l’absence de preuve clairement établie, l’approche thérapeutique doit être prudente et conservatrice.
Les auteurs ne déclarent pas de conflit d’intérêt en lien avec cet article.

L’article original a été publié dans la revue médicale Suisse : référence Rev Med Suisse 2017 ; 13 : 1704-9. La publication dans le Suva médical se fait avec l’autorisation expresse de l’éditeur.

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