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Décomptes falsifiés par un fournisseur de prestations: fraude à l’assurance

La fraude à l’assurance est une réalité. Découvrez dans cet exemple pratique comment un médecin a dupé plusieurs assurances. En tant qu’assurance, nous savons que ces cas particuliers se produisent. Découvrez ce que nous faisons pour prévenir ces situations dans l’intérêt de nos clients honnêtes.

Table des matières

En bref

La fraude d’un médecin totalisant un préjudice de 2,7 millions de francs pour plusieurs assurances est un cas unique. Elle a heureusement éclaté au grand jour.

Voici un résumé de ce cas:

  • En contrôlant des décomptes de ce médecin, l’équipe de la Suva a trouvé des irrégularités: le médecin a en effet décompté un nombre d’heures supérieur au nombre réel possible.
  • La Suva a a déposé une plainte pénale à son encontre.
  • Le fraudeur s’est vu interdire l’exercice de la médecine et doit répondre de ses actes devant un tribunal.

Pourtant, les fraudes ne se limitent pas aux décomptes des cabinets médicaux: dans les hôpitaux, il est arrivé que des fournisseurs de prestations aient intentionnellement transmis des décomptes imprécis ou erronés aux assureurs pour se voir payer plus de prestations (p. ex. des prestations sont facturées au titre de séjours stationnaires alors qu’elles ne sont pas réalisées ou sont pratiquées en ambulatoire à une date ultérieure).

Fraude à l’assurance – Exemple pratique: Le médecin qui travaillait plus de 24 heures par jour

Les décomptes de frais de traitement régulièrement envoyés à la Suva par ce praticien semblaient à première vue irréprochables: en effet, il faisait très attention à bien appliquer les tarifs. Mais quand les spécialistes des frais de traitement les ont examinés à la loupe, ils ont mis au jour une fraude représentant plusieurs millions de francs.

Ce médecin disposant de deux cabinets comptait parmi ses patients de nombreuses personnes accidentées assurées à la Suva. Les décomptes de frais de traitement qu’il faisait parvenir à celle-ci étaient tous parfaitement conformes au système tarifaire TARMED. En soi, les factures ne présentaient aucune anomalie – tout du moins au premier abord.

Faire confiance, c’est bien; contrôler, c’est mieux!

En y regardant de plus près, les spécialistes frais de traitement ont découvert quelque chose de surprenant. En effet, afin de maîtriser la hausse des frais de traitement, la Suva contrôle électroniquement environ 2,4 millions de factures par an. À cela s’ajoute une vérification manuelle, par quelque 80 spécialistes, des documents présentant des irrégularités. Dans le cas de ce médecin, c’est le fait qu’il facture un nombre d’heures supérieur à la moyenne qui leur a mis la puce à l’oreille: en effet, il affichait régulièrement plus d’heures que n’en compte une journée. La Suva a réagi rapidement en déposant une plainte pénale à son encontre.

Des heures fictives

En parallèle, d’autres assureurs-maladie et assureurs accidents ont aussi dénoncé ce médecin. Le ministère public a contrôlé les documents et constaté que ce médecin a escroqué plusieurs assurances-maladie et assurances-accidents en décomptant chaque jour plus de 24 heures de travail et en établissant des factures même les jours où il est prouvé qu’il était en vacances. En plus de factures parfaitement correctes, il a produit de nombreux documents falsifiés sur lesquels soit il décomptait plus de prestations que celles effectivement fournies, soit il facturait exclusivement des prestations fictives.

2,7 millions de francs de dommages

En tout, les dommages causés par ce praticien aux divers assureurs s’élèvent à plus de 2,7 millions de francs. La Suva a pu démontrer de manière certaine un préjudice de 10 000 francs environ, mais il est fort probable qu’il ne s’agisse là que de la partie visible de l’iceberg. Le médecin, pour sa part, a dû répondre de ses actes devant la justice et n’a actuellement plus le droit de pratiquer. Il doit en outre rembourser aux assureurs, et donc aux payeurs de primes, l’argent indûment perçu.

Les médecins doivent pouvoir pratiquer sans que leur travail soit remis en question

La grande majorité des médecins, hôpitaux et thérapeutes décomptent correctement leurs prestations. Ils fournissent un excellent travail dans des conditions parfois difficiles. «Il est important d’identifier les personnes qui font un mauvais usage de l’argent des primes», explique Roger Bolt, chef du team lutte contre la fraude à l’assurance. «Cela profite non seulement à nos assurés, mais aussi à tous les praticiens honnêtes, dont le travail n’est pas remis en question.»

Mesures prises par la Suva en présence de cas suspects

  • La Suva procède à un contrôle électronique des factures qu’elle reçoit et fait appel à des spécialistes lorsque des erreurs sont constatées ou que des documents font défaut.
  • En cas de soupçon de fraude, ces personnes procèdent aux clarifications nécessaires et initient d’éventuelles demandes de remboursement.
  • Une plainte est déposée en cas de transmission répétée et volontaire de décomptes erronés par un fournisseur de prestations.

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