Accident ou maladie – c’est justement la question!
Nous vous présentons dans cet article les critères qui permettent de déterminer si la Suva prend ou non un cas en charge.
Table des matières
Accident ou maladie
La notion d’accident est définie dans la loi. S’il manque l’un des facteurs susmentionnés, l’événement n’est pas considéré comme un accident mais comme une maladie. Regardez cette vidéo pour en savoir plus.
En cas d’accident ou de maladie professionnelle, les personnes assurées à la Suva ont notamment droit à un traitement médical et au versement d’indemnités journalières ou d’une rente. De plus, elles sont accompagnées dans leur réadaptation et leur réinsertion.
Il n’est toutefois pas toujours facile de savoir qui doit allouer des prestations. Est-ce la Suva? A moins que cela incombe à la caisse-maladie? En quoi le fait qu’il s’agisse de l’un ou de l’autre change-t-il quelque chose pour les personnes accidentées ou malades?
L’assurance-accidents fournit des prestations dans les cas d’accident, de lésion corporelle ou de maladie professionnelle précisés dans la loi. Si c’est l’assurance-accidents qui prend en charge le cas, celle-ci règle directement les frais liés à l’accident, sans que la personne assurée ne participe aux coûts. En revanche, si c’est la caisse-maladie, l’assuré doit en règle générale avancer les coûts et s’acquitter d’une franchise et d’une quote-part.
La Suva est tenue par la loi de vérifier que l’événement déclaré constitue bien un accident au regard du droit en vigueur. Or, cela n’est pas toujours facile, y compris pour les juristes. Pour ce faire, on s’appuie sur la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), sur la loi fédérale sur l’assurance-accidents (LAA), sur la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et sur les ordonnances correspondantes.
La notion d’accident est définie dans la loi
Sur le plan légal, un accident est défini comme «une atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort». Si l’un de ces aspects fait défaut, l’événement n’est pas considéré comme un accident mais comme une maladie.
Supposons par exemple que Gabriel, qui doit prochainement intégrer l’école de recrues, se coupe le doigt afin d’échapper au service militaire. Etant donné qu’il a agi intentionnellement, l’événement n’est pas considéré comme un accident.
De même, le cas de Catherine, qui souffre d’un sifflement continu aux oreilles après avoir assisté à un concert de rock, relève de l’assurance-maladie. La décision négative de l’assurance-accidents repose ici sur l’absence du caractère soudain de l’atteinte, car Catherine a été exposée à un niveau sonore élevé durant une longue durée.
Dans le cas d’Ernesto, qui a soudainement ressenti des élancements dans le dos alors qu’il soulevait une caisse lourde sur un chantier, il manque la cause extérieure extraordinaire: en effet, soulever de lourdes caisses fait partie des activités normales d’un ouvrier du bâtiment.
A l’inverse, les événements ci-dessous remplissent l’ensemble des critères caractérisant un accident:
- Alors qu’elle se trouve sur une auto-tamponneuse, Leïla entre en collision avec un autre véhicule et se cogne la bouche contre le volant, se blessant ainsi le nerf d’une dent.
- Bernard est renversé par une voiture alors qu’il rentre chez lui à vélo.
- En descendant des escaliers avec une caisse dans les bras, Isabelle manque une marche et tombe.
- Noah se fait piquer par une tique.
Maladies professionnelles
Selon la LPGA, «est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique, qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail».
Seules les «maladies professionnelles» relèvent de la Suva. Sont réputées maladies professionnelles les maladies dues exclusivement ou de manière prépondérante, dans l’exercice de l’activité professionnelle, à des substances nocives ou à certains travaux.
«Exclusivement ou de manière prépondérante» signifie que la maladie doit avoir été causée à plus de 50 % par l’activité professionnelle. Ce pourcentage est calculé à partir de facteurs tels que la durée d’exposition, la concentration de la substance nocive dans l’air, le niveau sonore ou la pénibilité du travail. La liste des substances nocives (p. ex. l’ammoniaque, le brome ou le mercure) et des travaux particuliers (p. ex. tous les travaux dans un environnement bruyant qui entraînent une lésion de l’ouïe ou les travaux dans les hôpitaux qui provoquent des infections) figure dans l’ordonnance sur l’assurance-accidents
Diagnostics selon la liste
En ce qui concerne les atteintes à la santé qui résultent aussi bien d’événements assimilés à un accident que de causes pathologiques ou dégénératives, il est difficile de les classer correctement. Par conséquent, depuis le 1er janvier 2017, la loi mentionne huit lésions corporelles qui peuvent être considérées comme des suites d’un accident même en l’absence d’un facteur extérieur extraordinaire. C’est le cas notamment des fractures et des déchirures de muscles.
Conformément à la loi, les lésions corporelles suivantes doivent être prises en charge par l’assureur-accidents, pour autant qu’elles ne soient pas dues de manière prépondérante à l’usure ou à une maladie:
- Fracture
- Déboîtement d’articulations
- Déchirure du ménisque
- Déchirure de muscles
- Elongation de muscles
- Déchirure de tendons
- Lésion de ligament
- Lésion du tympan