Accident ou maladie – c’est justement la question!

La notion d’accident est définie dans la loi. S’il manque l’un des facteurs susmentionnés, l’événement n’est pas considéré comme un accident mais comme une maladie. Regardez cette vidéo pour en savoir plus.

Assurance-accidents versus caisse-maladie

L’assurance-accidents fournit des prestations dans les cas d’accident, de lésion corporelle ou de maladie professionnelle précisés dans la loi. Si c’est l’assurance-accidents qui prend en charge le cas, celle-ci règle directement les frais liés à l’accident, sans que la personne assurée ne participe aux coûts. En revanche, si c’est la caisse-maladie, l’assuré doit en règle générale avancer les coûts et s’acquitter d’une franchise et d’une quote-part.
La Suva est tenue par la loi de vérifier que l’événement déclaré constitue bien un accident au regard du droit en vigueur. Or, cela n’est pas toujours facile, y compris pour les juristes. Pour ce faire, on s’appuie sur la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), sur la loi fédérale sur l’assurance-accidents (LAA), sur la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et sur les ordonnances correspondantes.

La notion d’accident est définie dans la loi

Sur le plan légal, un accident est défini comme «une atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort». Si l’un de ces aspects fait défaut, l’événement n’est pas considéré comme un accident mais comme une maladie.

Supposons par exemple que Gabriel, qui doit prochainement intégrer l’école de recrues, se coupe le doigt afin d’échapper au service militaire. Etant donné qu’il a agi intentionnellement, l’événement n’est pas considéré comme un accident.

De même, le cas de Catherine, qui souffre d’un sifflement continu aux oreilles après avoir assisté à un concert de rock, relève de l’assurance-maladie. La décision négative de l’assurance-accidents repose ici sur l’absence du caractère soudain de l’atteinte, car Catherine a été exposée à un niveau sonore élevé durant une longue durée.

Dans le cas d’Ernesto, qui a soudainement ressenti des élancements dans le dos alors qu’il soulevait une caisse lourde sur un chantier, il manque la cause extérieure extraordinaire: en effet, soulever de lourdes caisses fait partie des activités normales d’un ouvrier du bâtiment.

A l’inverse, les événements ci-dessous remplissent l’ensemble des critères caractérisant un accident:

Alors qu’elle se trouve sur une auto-tamponneuse, Leïla entre en collision avec un autre véhicule et se cogne la bouche contre le volant, se blessant ainsi le nerf d’une dent.

• Bernard est renversé par une voiture alors qu’il rentre chez lui à vélo.
• En descendant des escaliers avec une caisse dans les bras, Isabelle manque une marche et tombe.
• Noah se fait piquer par une tique.

Selon la LPGA, «est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique, qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail».

Seules les «maladies professionnelles» relèvent de la Suva. Sont réputées maladies professionnelles les maladies dues exclusivement ou de manière prépondérante, dans l’exercice de l’activité professionnelle, à des substances nocives ou à certains travaux.