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3 juillet 2023 | de Esther Galliker

Accident ou maladie?

L’assurance-accidents ou la caisse-maladie paie selon qu’il s’agit respectivement d’un accident ou d’une maladie. Mais quelle est la différence entre un accident et une maladie?

Table des matières

La notion d’accident est définie dans la loi. S’il manque l’un des facteurs spécifiés, l’événement n’est pas considéré comme un accident, mais comme une maladie. Plus d’infos dans cette vidéo.
Accident/Maladie – Prise en charge des frais par la caisse-maladie ou l’assurance-accidents

Définition d’un accident

Un accident est défini par la loi comme «une atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort». En l’absence de l’un de ces aspects, l’événement n’est pas considéré comme un accident, mais comme une maladie.

Exemples d’accident

Voici quelques exemples typiques d’accidents:

Faux pas dans les escaliers avec déchirure du ménisque

Lors de son déménagement, Simon, qui est sportif, porte une caisse au deuxième étage et trébuche de manière inattendue sur le premier palier. Il en résulte une déchirure du ménisque. On est en présence d’un accident car Simon s’est blessé de manière soudaine après intervention d’un facteur extérieur extraordinaire (caisse + palier).

Coupure du pouce

Sophie travaille sur un chantier et se coupe le pouce avec la scie sauteuse. On est bien en présence d’un accident car Sophie s’est coupée de manière soudaine avec la scie sauteuse.

Piqûre d’insecte ou morsure de tique

Lors de travaux de jardinage, Jean met par mégarde la main dans un nid d’abeilles et il est piqué violemment au visage par les abeilles, rendues furieuses. Comme son œil est tuméfié, il ne va pas travailler durant quelques jours. Les piqûres d’insectes ou morsures de tiques sont considérées comme des accidents.

Exemples d’événements non accidentels

Il y a également des cas qui sont similaires aux cas décrits ci-dessus, mais qui ne sont pas considérés comme des accidents car il manque l’un des facteurs nécessaires pour satisfaire à la notion d’accident.

La Suva contrôle toujours si un événement déclaré est réellement un accident. Pour cela, elle se réfère à la loi sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), à la loi sur l’assurance-accidents (LAA), à la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) et aux ordonnances correspondantes.

Les cas ci-après ne sont pas considérés comme des accidents. Ils sont pris en charge par la caisse-maladie:

Sifflements d’oreilles après un concert

Depuis qu’elle a assisté à un concert de rock, Catherine souffre d’intenses sifflements dans les oreilles. La décision négative de l’assurance-accidents est justifiée ici par l’absence du facteur de «soudaineté», car Catherine a été exposée à un niveau sonore élevé pendant un long moment. Il en va tout autrement pour Léo qui souffre d’acouphènes car, avant le départ de son train, il se tenait tout près du chef de bord lorsque celui-ci a soufflé très fort dans son sifflet.

Lumbago dû au soulèvement d’une caisse

Dans le cas d’Ernesto, qui a soudainement ressenti des élancements dans le dos alors qu’il soulevait une caisse lourde sur un chantier, il manque la cause extérieure extraordinaire: en effet, soulever de lourdes caisses fait partie des attributions normales d’un ouvrier du bâtiment. En revanche, s’il glissait sur un sol mouillé et tombait, il s’agirait d’un facteur extérieur extraordinaire qui ferait de cet événement un accident, dont les conséquences seraient prises en charge par l’assurance-accidents.

Scarification intentionnelle

Le cas de Nadia est un exemple de lésion corporelle intentionnelle puisqu’elle se scarifie avec un objet pointu. Lorsqu’on s’inflige des blessures intentionnellement, ce n’est pas un accident et les conséquences sont prises en charge par la caisse-maladie, contrairement à un doigt entaillé involontairement en cuisinant ou en coupant des fleurs.

Lésion dentaire après avoir mangé une galette des rois

En mangeant une galette des rois, Thomas mord la fève et se casse une dent. Il ne s’agit pas par définition d’un accident. Il est clair que la galette des rois contient un corps étranger, mais celui-ci n’a rien d’inhabituel. Thomas aurait donc dû donc mastiquer prudemment. En revanche, mordre un noyau de cerise en mangeant une tarte aux cerises est considéré comme un accident. On ne doit pas s’attendre à trouver un noyau de cerise dans la tarte.

Différence entre l’assurance-accidents et l’assurance-maladie

L’assurance-accidents fournit des prestations dans les cas d’accident, de lésion corporelle ou de maladie professionnelle mentionnés dans la loi. Si c’est l’assurance-accidents qui prend en charge le cas, celle-ci règle directement les frais liés à l’accident, sans que la personne assurée ne participe aux coûts. En outre, les personnes assurées auprès de la Suva bénéficient de ses prestations en matière de réadaptation et de réinsertion.

Dans le cas de la caisse-maladie, la personne lésée doit, en règle générale, avancer les frais. En cas de soins, la personne concernée doit prendre en charge les frais supplémentaires selon la franchise choisie et la quote-part.

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