Arbeitsunfähigkeitsbeurteilung anhand Fall-Vignetten

Dr. med. Christoph Bosshard, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Suva Versicherungsmedizin

Eine 28-jährige diplomierte Pflegefachfrau erleidet eine Lungenentzündung, wird sauerstoffpflichtig und muss deshalb hospitalisiert werden. Bereits in den ersten Tagen fühlt sie sich wie im falschen Film. Als Pflegefachfrau gehöre sie doch an das Krankenbett und nicht in das Krankenbett! Auch wenn die Vorgesetzten sowie die Kolleginnen und Kollegen ihre volle Unterstützung signalisieren, bleibt doch eine Art schlechtes Gewissen, das Team im Stich lassen zu müssen. Aber die Kräfte reichen  gerade knapp dazu, im Spitalgang und auf der Treppe langsam von Stockwerk zu Stockwerk gehen zu können.

Ein erster Arbeitsversuch nach Spitalentlassung und einer ambulanten Therapiephase scheitert, weil die Arbeitsschichten nun einmal als solche gegeben sind und die attestierte Teilarbeitsfähigkeit sich lediglich auf die Anzahl Arbeitstage bezieht und die Intensität der Schichtarbeit nicht berücksichtigt. Darauffolgend werden die ärztlichen Vorgaben zur Arbeitsfähigkeit präzisiert auf 50 % Leistungsfähigkeit sowie 50 % zeitlicher Einsatz.

Der Arbeitgeber ist ratlos. Wie mit der Vorgabe der 50 %-Leistungsfähigkeit umgehen? Schicht ist halt nun einmal Schicht. Der Mitarbeiterin wird signalisiert, sie solle doch einfach erst zurückkommen, wenn sie wieder vollständig genesen sei. Die Patientin sucht jedoch die berufliche Herausforderung als Training und bittet den Arbeitgeber um entsprechendes Entgegenkommen im Sinne einer leistungsangepassten Tätigkeit. Es kommt Innovations- geist auf: Eine Springerfunktion wird geschaffen. Damit ist keine Schichtverantwortung verbunden, sondern die Mitarbeiterin kann gezielte und komplexere Aufgaben übernehmen. Die neu geschaffene Funktion trägt spürbar zur Entlastung des ganzen Teams bei und fördert eine effiziente Umsetzung der Teamaufgaben. Damit gelingt die Rückkehr an den Arbeitsplatz und der Einsatz lässt sich bezüglich Intensität und Zeit sukzessive in Richtung einer 100 % Arbeitsfähigkeit steigern. Damit konnte eine Win-win-Situation erreicht werden. Nicht immer ist es möglich, zusammen mit den Arbeitgebenden solche Lösungen im Sinne von Schon-Arbeitsplätzen zu finden. Die Kostenträger der Taggelder, im Krankheitsfall die Taggeld-Versicherung, bei Unfällen und Berufskrankheiten der UVG-Versicherer, können hier die Ärztinnen und Ärzte unterstützen. Eine Kontaktaufnahme mit dem Schadenmanagement lohnt sich!

Ein 45-jähriger Maler/Gipser erleidet beim Downhill-Biken eine Schlüsselbeinfraktur links adominant, welche operativ reponiert und mittels Plattenosteosynthese stabilisiert wird. Der behandelnde Traumatologe attestiert eine AUF für die angestammte Tätigkeit von 100 % für drei Monate.

Nach vier Wochen meldet sich der Arbeitgeber beim behandelnden Traumatologen und legt eine Einverständniserklärung des Patienten vor, welche den behandelnden Traumatologen in diesem Zusammenhang von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber dem Arbeitgeber entbindet. Der Arbeitgeber teilt mit, dass der Patient sehr unter der Untätigkeit leide, welche ihm auferlegt worden sei. Ebenfalls fehlten ihm die kollegialen Kontakte und die Tages- struktur. Die Decke falle ihm auf den Kopf. Deshalb würde seitens Arbeitgeber gerne ein Tätigkeitsbereich geschaffen, in welchem der Patient unter Ausschluss des betroffenen linken Armes und ohne zeitlichen Druck Überwachungsaufgaben ohne Maschinenbedienung oder absturzgefährdeten Gerüstpositionen wahrnehmen könne.

Der behandelnde Arzt weist darauf hin, dass der Mitarbeiter zusätzlich die Möglichkeit zu selbst definierten Pausen benötigen werde und auch für die notwendige Therapie (inklusive tägliches Durchführen der erlernten Übungen) genügend Zeit erhalten müsse. Somit einigt man sich auf eine primär ganztägige Präsenz, wovon die Pausen und Trainingszeiten schliesslich 50 % absorbieren werden, was rechnerisch in einer 50 %-Anwesenheit mündet. Bezüglich Belastbarkeit unter Ausschluss des verletzten Armes und der daraus folgenden zusätzlichen Einschränkungen, die eine Selbst- oder Fremdgefährdung verhindern sollen, resultieren noch 25 % Belastbarkeit.

Somit wird dem Patienten mit ganztägiger Präsenz unter Gewährung von genügend Pausen- und Therapiezeiten eine AUF von 87,5 % attestiert. Dies resultiert aus einer Belastbarkeit von 25 % x Zeit 0,5 (0,25 x 0,5 = 0,125) entspricht 12,5 % Arbeitsfähigkeit.

Der behandelnde Arzt plant zur Überwachung eine klinische Verlaufskontrolle in vier Wochen ein und bittet den Arbeitgeber um einen Bericht zeitnahe vor diesem Termin. Mittels dieser Schritte gelingt es, die Restfähigkeiten des Patienten zu nutzen und zu fördern, ihm eine Tagesstruktur zu geben, die Kontakte zu seinen Kolleginnen und Kollegen zu ermöglichen und die Ängste vor der Rückkehr an den Arbeitsplatz zu beseitigen. Dies beeinflusst insgesamt die Genesung deutlich positiv und legt ab ärztlicher Belastungsfreigabe die Grundlage, die Arbeit gleich als Training zu nutzen.

Ein 56-jähriger Architekt meldet sich wegen exazerbierter Rückenschmerzen mit diffuser Ausstrahlung in die unteren Extremitäten. Die Rückenprobleme sind bereits langjährig bekannt. In der klinischen Untersuchung können keine spezifischen Befunde erhoben werden, ebenfalls nicht in der Bildgebung inklusive MRI, welche in Anbetracht der langen Dauer der Beschwerden durchgeführt wurde. Im weiteren Gespräch tritt ein Arbeitsplatz- konflikt zutage, welcher schliesslich in einer Kündigung mündet. Am Kündigungstag meldet sich der Patient mit nun invalidisierenden Schmerzen und verlangt ein Arbeitsunfähigkeitszeugnis.

Die klinischen Befunde sind unverändert unspezifisch. Der Patient lehnt eine Rückkehr an den Arbeitsplatz kategorisch ab. Die Situation gestaltet sich schwierig, denn ein medizinisches Korrelat für die Beschwerden, insbesondere deren Exazerbation, findet sich weder bildgebend noch klinisch. Die Sprechstundenzeit ist beschränkt, das Wartezimmer voll und weitere Notfälle angemeldet. Oft wird hier die schnelle Lösung in einer Krank- schreibung gesehen. Dies löst das Problem aber nicht, denn der zugrunde liegende Arbeitsplatzkonflikt wird damit nicht beseitigt. Ebenfalls wirft eine solche Krankschreibung Fragen nach deren Grundlage auf, welche es später zu beantworten gibt, sei es gegenüber dem Arbeitgeber oder auch der Taggeldversicherung. Der Arbeitgeber hat die Möglichkeit, eine vertrauensärztliche Untersuchung in die Wege zu leiten, die Taggeldversicherung greift auf ihren medizinischen beratenden Dienst zurück. Von beiden Seiten werden nun Fragen betreffend Begründung und Untermauerung der AUF-Attestierung in den Raum gestellt.

Schneller als erwartet sehen wir uns mit der Dualität unserer zugewiesenen Rollen konfrontiert: Auf der einen Seite in der verantwortungsvollen Rolle als Behandler gegenüber dem Patienten, auf der anderen Seite in der unabhängigen Position, die sich allein an medizinischen Fakten und geltenden rechtlichen Grundlagen orientiert. Wäre es also nicht besser gewesen, keine AUF-Attestierung auszustellen? Falls der Patient trotz entsprechender Erklärung weiterhin auf eine AUF-Bescheinigung besteht, sollte man ihm erklären, dass es in dieser Situation sinnvoller ist, als Behandler seine Betreuung und Unterstützung in dieser herausfordernden Lage fortzusetzen und die Entscheidung über die Beurteilung der AUF aufgrund fehlender medizinischer Grundlagen an eine unabhängige Stelle, die nicht in die Behandlung involviert ist, zu übertragen.

Hierfür kann man an die Vertrauensärztinnen und -Ärzte der Betriebe sowie an die Kostenträger der Taggelder verweisen, welche beide aus Gründen der Kostentragung über den Arbeitgeber zu kontaktieren sind.

Mir ist bewusst, dass ich mit diesen Fallbeispielen nicht alle Fragen abschliessend klären konnte und allenfalls noch neue Fragen aufgeworfen habe. Die stetige Auseinandersetzung mit solchen Herausforderungen ist ein wesentlicher Bestandteil der ärztlichen Tätigkeit und soll auch Eingang in die medizinischen Fallbesprechungen im Kollegenkreis bis hin zu den Jahreskongressen finden.